我国临床路径的现状
2009年7月，《国务院办公厅关于印发2009年医药卫生体制五项重点改革工作安排的通知》(国办函〔2009〕75号)在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推进常见病临床路径”。随后，卫生部医政司成立了临床路径技术审评专家委员会，组织制定了165438的22个专业。在卫生部指定和各省(市)推荐的基础上，选择23个省(市)的110医院作为卫生部临床路径管理试点单位。
5438年6月+2009年2月，全国开展临床路径管理试点工作。为确保临床路径试点工作顺利开展并达到预期效果，根据《卫生部医政司关于开展临床路径管理试点工作启动阶段监管和基线调查工作的通知》(卫生部[2010]49号)的相关要求，自2065 438+00年3月起，在卫生部医政司的统一安排下， 组成由卫生部医政司相关人员、卫生部临床路径管理试点办公室成员、卫生部临床路径管理技术审核委员会专家和卫生部医院管理研究所相关人员组成的6个督导小组，对全国临床管理试点医院进行督导。 截至2010年8月27日，督导组* *完成了对16省份86家试点医院的督导检查和基线调查。现就部分内容分析如下。1.1数据源
总结临床路径管理试点医院的工作开展情况，记录医院管理者与试点科室医务人员的讨论情况；现场查看和收集医院试点工作具体实施方案、相关管理制度、领导小组成立文件、临床路径文本、培训记录等。；试点医院向督导小组提交的临床路径管理试点工作基线调查表和单病种相关非特异性指标评估表。
1.2方法
本文通过督导组与医院管理人员、试点科室负责人、试点科室相关医务人员谈话，了解临床路径试点工作的总体情况、面临的困难和疑惑，以及相关人员对临床路径发展的认识和态度。通过对试点医院提供的相关材料和文本的汇总和分析，可以了解试点医院临床路径管理的情况。
2结果和分析
据督导，16试点省份大部分试点医院已开展临床路径管理，但部分试点医院临床路径管理试点工作仍处于起步阶段，进入临床路径管理的病例数量较少，数据缺乏统计意义。
据初步统计，截至2010年6月30日，北京、山西等卫生部指定的试点医院已分别选择心内科、普外科、骨科等22个专科，112个病种开展了临床路径试点工作，已有* * * 1243名患者进入临床。
截至2065438年5月31日，河南省6家卫生部临床路径试点医院共遴选出12个专科，涵盖了卫生部112临床路径中的急性非ST段抬高性心肌梗死、慢性化脓性中耳炎、甲状腺癌、脑出血等53种疾病。* * * 2009例患者进入临床路径管理流程，其中1289例患者完成临床路径，711例患者出现变异，占35.39%。
截至2010年7月底，上海* * *卫生部11临床路径管理试点医院已开展13个专科54个病种的临床路径，共有6587人进入路径，6338人完成路径。
大部分省(市)卫生局成立了临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，指导本辖区试点医院临床路径管理试点工作。试点省份结合本省实际，制定并印发了省级临床路径管理试点工作方案。各试点医院成立了试点工作领导小组，下发了临床路径管理实施方案。大部分试点医院可结合自身医院实际情况，指导试点科室制定相关疾病的医疗、护理和患者临床路径版本。各试点医院开展了不同形式的临床路径试点培训。根据监管情况，临床路径管理的具体内容如下:
2.1建立组织机构，明确职责。
座谈和资料查阅结果显示，各省(市)卫生局按照卫生部医政司的统一部署，成立了临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组。省卫生厅厅长为领导小组组长，医政处及相关科室负责人、试点医院院长为领导小组副组长及成员。江西省卫生厅将临床路径管理试点作为全省公立医院改革的核心内容，列入2010卫生工作和医政管理重点。北京、广东、辽宁、吉林、山东、河南、新疆等地的部分试点医院。牵头，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各试点专业科室、医疗管理、护理管理、药事管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人为成员的医院临床路径管理试点工作领导小组，明确了工作职责。
2.2软件开发服务临床
根据督导情况，我们发现，自开展临床路径管理试点工作以来，试点医院普遍认识到信息系统的支持在临床应用、临床路径实时监控和信息统计分析中的重要作用，并积极尝试开发应用。四川省德阳市人民医院信息科参加临床路径培训班后，短时间内依托HIS系统，将临床路径的表格和信息数字化，试点科室临床医嘱电子化，减轻了临床医生的工作量。下一步，医院还准备将实施数据、基线调查、评估等数据录入HIS系统。医院还准备在软件开发中搜索并建立有效的多维数据模型，实时监控临床路径的实施，读取相关疾病的质量和费用指标，分析临床路径实施的效果，既避免了手工编写不可靠的问题，又减轻了医生的工作量，达到了保证效率和质量的目的。
上海市第六人民医院认为，整合临床路径和电子病历，形成完整的患者诊疗过程电子记录，是医院临床信息系统的一个重要方向。我院临床路径软件分为患者管理、医嘱管理、路径管理、变异管理、统计分析五个部分，并与其他相关系统集成，达到流程优化、省时省力、管理和数据统计方便的效果。
为了配合临床路径的开展，浙江绿城医院信息中心与浙江某公司合作开发了“基于流程的三维模型”，即以时间(住院天数)为纵轴，以日常事件(医嘱、护理计划、变异治疗、支付费用、指标评估表、患者评价等)为纵轴。)都是二维平面，集成了电子病历系统的功能。已经进行了部分疾病的试点手术。可以自动采集每个病案的指标值(与HIS、EMR、病案统计等系统关联)，汇总后成为某一时间全院某一疾病的统计表。
2.3扩大范围，制定计划
部分临床路径管理试点省级卫生厅在卫生部规定的试点医院基础上增加了省级试点医院；部分临床路径管理试点省份在卫生部规定的试点专科基础上，增加了医院的试点专科和病种。在卫生部指定的8家临床路径管理试点医院的基础上，经医院申请和地方以上卫生局推荐，广东省选择了56家医院作为临床路径管理试点医院，覆盖全省21个城市。山西省在卫生部3家临床路径管理试点医院的基础上，选择27家市县医院作为省级临床路径管理试点医院，引导医院结合自身实际合理确定试点专科和病种。
部分试点医院在卫生部规定的试点专科基础上，根据本省具体情况增加了试点专科。江西省卫生厅在卫生部指定的5个试点专科的基础上，确定了46家临床路径管理试点医院的22个试点专科和56个试点病种。甘肃省卫生厅紧紧抓住卫生部临床路径管理试点的机遇，结合本省具体情况，扩大试点的专科和病种。
如甘肃省人民医院从2个病种扩大到6个病种；天水市第一人民医院从2个试点科室增加到5个科室。为确保临床路径试点工作顺利进行，试点医院加强了临床路径组织体系建设。甘肃省人民医院完善了实施临床路径管理的相关配套工作机制和单病种临床路径管理奖惩办法。广东省深圳市南山医院将单病种临床路径评价结果与责任科室评聘、负责人职称、评先晋级、劳动分配直接挂钩。适当引入激励机制对临床路径管理试点工作的顺利开展具有积极的推动作用。
2.4细化路径，加强培训
监管称，卫生部发布临床路径文本后，试点省份和医院可根据当地实际情况对临床路径文本进行细化，使其适应当地实际情况。
为推动临床路径管理在试点中的开展，促进临床路径管理试点工作的开展，卫生部医政司于2010开始举办四期卫生部临床路径管理试点工作培训班。培训班结束后，部分省市卫生局召开会议或培训班，对当地临床路径工作进行动员部署和再培训。试点医院还积极开展多种形式的再培训，包括全院性培训和试点科室培训，并充分利用医院周会、医疗例会、科室主任会议、专题会议等形式进行培训，逐步提高了广大管理人员和医务人员对开展临床路径管理试点工作的认识和理解，激发了开展临床路径管理试点工作的积极性。广东省南方医院还发行了临床路径管理专刊，将临床路径管理纳入质控人员和住院总医师年度岗前培训和考核。
2.5完善制度，持续改进。
辽宁试点医院成立了质量控制管理小组和科室实施小组。北京大学第一医院召开临床路径管理指导与评估小组会议。济宁医学院附属医院多年来坚持解决临床路径实施中的管理变异问题，院长每月组织研究解决影响临床路径顺利实施的关键问题。河南省卫生厅要求试点地区和试点医院各级卫生行政部门负责分级，建立考核指标。中国医科大学附属盛京医院建立奖惩机制，与试点科室和医生签订承诺书，并与绩效考核挂钩。中山医科大学附属第一医院加强相关辅助科室协作，减少因预约、缴费、报告等诊疗不及时导致的住院天数延长；提出要提高医生的诊疗水平，减少非首诊、非临床路径疾病带来的变异。南方医科大学南方医院多次组织临床路径管理实施研讨会，研究解决临床路径管理试行中可能出现的瓶颈，并出台节假日手术管理办法。
3讨论和建议
3.1试点医院临床路径管理存在的问题
根据督导情况，我们认为试点医院在试点工作前期做了大量工作，取得了一定成效。但是，由于试点工作刚刚起步，很多医院还处于临床路径实施的探索阶段，认识上还存在一定的局限性，在试点过程中难免会出现一些问题。具体分析如下:
3.1.1试点工作不够重视。
督导中发现，各试点医院对临床路径管理的重要性以及对试点工作的认识存在较大差异。一些试点医院对临床路径文本的目的和意义甚至临床路径本身存在一些误解，与卫生部实施临床路径的初衷大相径庭。个别试点医院没有按照卫生部的统一部署成立以院长为组长的相关组织，领导小组的领导有的是副院长甚至医务科长。部分省级卫生厅和部分试点医院主要领导对临床路径管理试点工作热情不高。一些试点医院的医务人员认为临床路径管理的主要目的是降低医疗费用，这会影响自己的收入。因此，医院临床路径管理试点工作存在一定阻力，导致试点医院、试点临床科室和相关职能部门在试点工作中提出的一系列问题没有得到及时研究和解决，在一定程度上影响了试点工作的顺利实施。
3.1.2试点工作实施存在缺陷。
由于额外床位严重、医务人员短缺等客观原因，管理部门进一步降低平均报销标准，导致医院效率下降，临床路径法律地位下降，参与临床路径试点工作的动力不足，在一定程度上影响了试点工作的实施。同时，部分试点医院的管理水平存在职能部门之间支持和协调不到位的现象，存在手术不能按期安排、药品缺货等管理瓶颈，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。部分试点医院试点科室间工作推进程度参差不齐，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数不符合相关要求，部分试点科室试点工作滞后，试点工作不到位。
3.1.3飞行员再培训不到位。
部分省级卫生厅和试点医院主要领导因故未能参加卫生部组织的培训，导致对临床路径试点工作了解不深。由于各种社会经济因素的干扰，部分试点医院没有开展临床路径管理试点工作培训。在一些试点医院，领导和医务人员对临床路径管理理解不到位，甚至存在一些误区。一些医院和科室仍有顾虑，认为实施临床路径管理会影响医院和科室的收入，降低医务人员的待遇，这对临床路径管理试点工作如期顺利进行极为不利。
3.1.4信息化程度滞后于临床路径管理。
据督导，大部分临床路径管理试点医院的信息系统支持不够，导致数据整理分析工作量大。如果医院自己发展，会导致重复投资，浪费严重，而大多数医院R&D容量有限，国家也没有统一的建设标准和要求。
部分试点省份由于经济相对落后，大部分试点医院信息化程度较低，临床路径管理试点工作仍处于手工操作阶段，存储形式不一。有的医院保存在病历里，有的保存在试点科室自己。由于临床路径管理注重循证医学的理念，存储方式的混乱从效率和效果上一定程度上制约了临床路径管理试点工作的进度，影响了医务人员参与试点工作的积极性，也不利于试点工作后期相关资料的收集和利用[1-2]。督导中发现个别试点医院忽视临床路径管理试点工作文件的建立和积累。临床路径实施记录、临床路径表填写、患者退出临床路径记录不完整。试点工作如何部署动员，其他相关会议纪要要么没有，要么简单；个别医院飞行员培训的记录，包括培训时间、地点、师资、教学内容、培训对象等，基本缺乏。试点工作文件的不完整，不利于通过试点工作积累经验和下一步的推广。
3.2建议
3.2.1进一步加强临床路径管理培训。临床路径试点各专业迫切要求卫生部尽快启动按专业分类的单病种临床路径管理培训。我们建议可以尽快利用“中国临床路径网”，搭建一个有助于临床路径制定者与具体从业者交流的平台，有助于了解卫生部颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于试点部门制定更符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。部分试点医院医疗质量监控指标、疾病分类ICD-10和外科手术分类ICD-9-CM-3编码、住院病历首页相关数据的根本原因分析；不太了解如何使用住院患者体验和满意度的监测工具，在使用中比较迷茫。因此，有必要在这些方面进行专门的训练。
3.2.2加强临床路径管理试点工作的经验交流。目前，德国、台湾省等国内外发达国家和地区在开展临床路径管理方面已经积累了一些成功的经验[3-4]。督导中还了解到，部分地区、各级卫生主管部门和临床路径管理试点医院缺乏到发达国家和地区参观学习的机会，迫切希望有机会走出去参观考察，以增强对临床路径管理的感性认识，更好地把握临床路径管理试点过程中的重点和重要环节。
3.2.3加快临床路径管理软件和网站平台的开发。临床路径管理试点工作的信息化程度是影响试点工作能否如期顺利开展的重要因素[5-6]。因此，各试点医院迫切需要提供相关软件对试点工作进行动态监控和自动制表，并对临床路径试点医院相关数据和文档的保存做出统一规定，以便于今后对试点工作进行评估。同时，要建立试点工作定期通报制度，使卫生部及时了解各试点省市临床路径管理试点工作情况，包括内容、形式、进展、存在的问题以及与预期目标的差距，确保临床路径管理试点工作平稳顺利进行，为逐步扩大试点范围乃至全面推广临床路径管理积累经验。