2011年口腔助理医师考试辅导:牙髓病检查方法
1.基本检查方法
(1)检查前准备
1)诊室干净安静，自然光充足。
2)着装整洁，白大褂、帽子、口罩。
3)检查口腔综合治疗床各部分功能正常。
4)检查消毒和正确使用器械。
5)消毒双手，剪短指甲，用肥皂洗手，洗手后用清水冲洗或戴一次性医用手套。
6)医患地位的调整。
(2)询问:通过询问收集病史是疾病诊断的第一步。
1)内容:询问主诉、现病史、家族史、系统病史。
①主诉:包括发病部位、主要症状和持续时间。
②既往史:了解疾病开始的时间，症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过。
③系统史:了解患者的全身疾病史、用药史和出血史；女性月经期和孕期。
④家族史:有些遗传性口腔疾病有明显的家族史，所以提问有助于诊断。
2)方法
(1)医生需要用友好的语气和患者能听懂的语言询问；简单系统地询问病史。
②在问诊过程中要善于抓住重点，根据主诉、现病史、既往史、家族史逐一询问。
③特别注意询问与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题。例如，疼痛是牙髓炎的突出症状，其性质、发作方式和持续时间具有重要的诊断意义。询问的主要内容应包括:
疼痛的发作方式:自发痛和兴奋痛、咬痛、触痛和咀嚼痛；
疼痛的部位:能否明确定位，称为牵涉痛；
疼痛的性质和程度:如剧痛、钝痛、刺痛、肿胀痛、搏动痛或撕裂痛；
疼痛时间:阵发性、持续性、夜间剧烈疼痛等。
疼痛加重或缓解的因素:冷刺激加重，热刺激加重，热痛缓解冷。
(3)视觉诊断
1)检查内容:包括全身情况、口腔颌面情况、牙齿、牙列、口腔软组织。
①一般情况:全身发育、体态、神情、四肢、皮肤的一般情况。
②口腔颌面部情况:发育是否正常，面部是否左右对称，有无肿胀或畸形，皮肤颜色变化，疤痕、窦道等。如果要检查面神经功能，注意鼻唇沟是否消失，让患者闭眼吹口哨，观察眼睛能否闭上，嘴巴是否歪斜。
③牙齿和牙列:牙齿的颜色、形状、质地、大小、数量、排列和接触关系；牙齿缺陷、着色、牙垢、软垢和补牙等。；牙列的完整性和缺损，修复情况。
④口腔软组织:与牙齿及其并发症有关的牙龈特征，如牙龈颜色、形状、质量的变化，肿胀的程度和范围，是否有窦道；其他部位口腔黏膜颜色和完整性的变化，是否有水肿、溃疡、疤痕或肿瘤。
2)检查方法:首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题。然后按照一定的顺序(比如右上→左上→左下→右下)检查其他部位。
(4)探索
1)探查内容:牙齿缺损的位置、范围、深度、软硬质地、敏感程度、露髓情况；充填体的边缘、紧密程度、是否有继发龋及充填体的悬突；牙齿表面的敏感点、准确位置和敏感度；皮肤或粘膜的感觉，感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果；皮肤或粘膜瘘的通道和牙周袋的探查。
2)探诊方法:医生用牙科探针以握笔方式探诊，选择尖端锋利的探针；动作轻盈，有支点。先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐一检查；不要强行探入疑似髓孔，以免给患者带来不必要的剧烈疼痛和心理压力；探查瘘管要用钝头探头，探头要顺势向前推，不要太用力。
(5)打击乐
1)叩诊的内容:通过叩诊后患牙是否有疼痛，叩诊时发出的声音是清还是浊，可以区分根尖和根尖周牙周膜的健康状况；检查裂牙的位置可以通过不同方向叩诊后的疼痛来判断。
2)叩诊法:工具为平头金属手持器械，如口腔镜、平头镊子的柄端；敲击方向:垂直敲击和侧向敲击；先敲正常对照牙，再敲患牙，一般以邻牙为对照；叩诊的力量应先轻后重，正常牙齿不引起疼痛的叩诊力量为适宜力量。
3)患牙对叩诊的反应:根据与正常牙的比较，分为:叩诊痛(-):对适当力度叩诊的反应与正常牙相同；叩诊痛(+/-):用适当的力叩诊引起的不适；敲痛(+):重敲引起轻痛；敲击痛(++):敲击引起剧烈疼痛；叩诊痛(++):叩诊痛反应在(+)和(++)之间。
(6)咨询
1)咨询内容:牙齿的活动度、牙龈的压痛肿胀范围及波动、牙周袋的渗出、口腔黏膜的质地、肿瘤的范围、边缘及活动度、淋巴结的大小、疼痛、活动度或粘连等。
2)讯问方法:口头讯问应使用单指，戴指套，动作轻柔；内侧双指触脓肿波动感，双指触唇颊；双手讯问常用于口外讯问。询问牙齿“功能活动度”时，将食指同时放在患牙和一颗相邻正常牙的颈部和龈缘处，让患者做正中和非正中运动，食指能感觉到患牙的异常活动度:0度:与正常牙相同，无异常活动度；1度:只有一位迁移率异常；2度:两个以上位置流动性异常。
(7)牙齿松动检查法:用镊子夹住切端或基牙面上的窝沟，使唇(颊)舌(腭)向、近-远-中方向移动并上下推(摇)动。根据活动度不同，记录为:L度松动:唇(颊)舌(腭)松动，或松动幅度小于lmm；二度松动:唇(颊)和舌(腭)近远方向松动，或松动范围在1 ~ 2mm之间；ⅲ度松动:唇(颊)舌(腭)松动，近、远、垂直方向也松动，或松动幅度大于2 mm。
(8)牙髓温度测试法:正常牙髓在20 ~ 50℃接近口腔温度的水中不感到疼痛，10 ~ 20℃的冷水和50 ~ 60℃的热水很少引起疼痛，所以l0℃以下为冷刺激，60℃以上为热刺激。牙髓病变时，对冷热刺激可能敏感或迟钝，由于可能存在一些假反应，其诊断价值是相对的。需要先测量对照牙，再测量患牙，根据其他检查结果综合判断。无论冷诊还是热诊，测试部位都应该在牙齿的唇面或颊面的1/3处，因为那里的牙釉质比较完整，引起不相上下的反应:
1)冷测法:用综合治疗台上三支枪的冷风或冷水或用小冰棍(5 ~ 6 ㎝一端封闭的塑料管内灌满水冷冻)。在被测牙齿的唇(颊)面或舌面上的完整釉的1/3中间放一根小冰棍，观察患者的反应。
2)热测量:使用加热的牙胶棒或用注射器注入热水。将牙胶棒的一端放在酒精灯上加热使其软化，但不要使其冒烟燃烧(约65 ~ 70℃)，并立即放在待测牙齿的唇(颊)面或舌面中间，观察患者的反应。
3)温度测试结果的表达及临床意义:测试结果是与患者自身正常健康的牙齿进行比较，不能简单用(+)和(-)来表达。具体表现如下:
①正常:受试牙的反应程度和时间与对照牙相同。
②敏感性:“一过性敏感性”:试验时立即出现一过性疼痛反应，刺激撤除数秒后疼痛消失。结合病史，无自发性疼痛，说明此时牙髓可能处于可逆炎症状态。“敏感”:温度刺激引起疼痛反应，疼痛剧烈，刺激反应迅速。刺激移除后疼痛持续一段时间，表明受试牙齿有不可逆的牙髓炎。有时温度刺激可引起剧烈疼痛，甚至出现零星疼痛，说明受试牙齿的牙髓炎处于急性期。“急性化脓性牙髓炎”的特殊反应是对热刺激极其敏感。冷刺激可以缓解疼痛。
(3)无光泽:同等程度的冷热刺激引起的反应比对照牙小得多。受试牙的感觉反应略慢于正常对照牙，表明患牙可能有慢性炎症、牙髓变性或部分牙髓坏死。“迟发性疼痛”:即刺激去除后，患牙持续一段时间后才会出现疼痛反应，说明患牙可能是慢性牙髓炎或大部分牙髓坏死。
④无反应:受试牙齿对刺激无反应，说明牙髓可能坏死或变性。
2.选择性检查和诊断方法
(1)牙髓电活性测试方法
1)临床意义:有助于确定牙髓的活力。如果病人能感觉到静电计的电刺激，就认为牙髓有某种程度的活力。但活力试验不能作为诊断的依据，因为有假反应的可能，必须结合病史和其他检查结果进行综合分析才能做出正确的判断。
2)操作:向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，取得患者的配合。当病人感到刺痛时，请他举手。将唾液与被测牙齿严格隔离，吹干或晾干，在牙齿表面涂少许导电剂。将调整好的器械的工作端放在牙面上，确保患者没有心脏病。让病人用一只手支撑工作端的金属杆部分。当患者有感觉时，将工作端从牙齿表面移开，并记录读数。
3)结果:用数字表示牙齿与对照牙齿有一定差异是有意义的(具体差异因不同厂家不同产品而异，请参考说明书)。如果还是没有反应，说明牙髓坏死了。
4)注意事项:先测量对照牙，再测量患牙。每颗牙测量2 ~ 3次，取平均值作为结果；严禁带心脏起搏器的患者做电活动测试。请注意，可能会出现假阳性或假阴性。
5)假反应的原因:假阳性反应的原因如下:
①探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。
②受试牙齿未充分润湿或干燥，使电流漏入牙周组织。
③液化坏死的牙髓可能向根尖周区传导电流，当电流调节到刻度时，患者可能会有轻微反应。
④患者非常紧张焦虑，在探头刚接触到牙面或被问及感受时就表示有反应。
6)假阴性反应的原因
①患者事先已使用镇痛药、麻醉药或酒精饮料，不能正常感知电刺激。
②探针或电极未能有效接触牙齿表面，阻碍了电流向牙髓的传导。
③根尖尚未发育完全的新萌出牙的牙髓通常对电刺激没有反应。
④根管内钙化过度的牙齿的牙髓通常对电刺激没有反应，这在一些老年人的牙齿中较为常见。
⑤刚受外伤的牙齿可能对电刺激没有反应。
(2)咬伤诊断
1)咬合诊断的内容:检查牙根尖牙周膜压痛、牙齿咬合接触、咬合干扰早期接触点的位置。
2)咬伤诊断的方法
①空咬法:指导患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动，注意牙齿松动度和牙龈颜色的变化。
②实物咬法:选择一个牙宽左右的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛确定患牙位置。
③咬合纸法或蜡咬法:用于检查患者咬合时，应使用较薄的咬合纸，分别诊断正中位和非正中位的咬合。如果用于诊断单个牙齿的干涉部位，可在不同牙尖的斜面上放置一张2 ~ 3层厚、半个牙尖宽的咬合纸，按正中和非正中的顺序检查。患牙咬合痛明显的深斑着色就是干扰所在。
(3)染色法:用于检查裂牙。一般使用2%碘酊和1%甲基紫溶液。
(4)麻醉试验法:当疼痛来源不明时，如牙髓炎伴弥漫性疼痛时，可采用此法帮助确定疼痛部位。如果注射麻药后疼痛减轻，可以确定是麻醉区域的牙痛。
(5)透照法:用光纤透照仪的光源透照被测牙齿。使用时，将光纤棒置于牙齿的舌侧(腭侧)照射被测牙齿，根据牙齿透光率的不同，有助于牙隐裂和早期龋齿的诊断。
(6)X线检查:对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值和疗效判断。
1)诊断:明确龋齿的存在、部位和范围；是否存在牙齿发育异常，如中央尖异常、舌窝异常等；牙髓腔和根管的情况，如牙髓腔和根管的大小、牙齿吸收和牙髓结石和根管钙化等。根尖和根尖周疾病，如根尖肉芽肿、脓肿、囊肿和致密性骨炎。
2)治疗:治疗前观察髓室大小，牙根和根管的数量、大小、形状、弯曲度，帮助确定治疗方案；治疗过程中测量根管工作长度和器械折断情况。治疗结束后，判断根管充填的结果和各种治疗方法的远期疗效。