检验科医疗安全自查报告
临床实验室医疗安全自查报告
根据医疗机构医疗质量安全整治活动的要求，我院对重点科室进行了全面检查。现将自查结果及整改意见、措施和具体整改责任报告如下:1 .我院医疗质量与安全管理基本情况回顾:
(1)我院有健全的安全管理制度，职责明确，责任到人。制定了医疗质量与安全管理方案和考核标准，完善了各项医疗管理制度的职责。按照管理方案和考核标准的要求，医疗质量管理定期深入科室监督检查，督促核心制度的落实。检查结果以质量分数的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(2)加强医疗质量和医疗安全教育，医务人员安全意识不断提高。
我们通过安全会议的形式对全体员工进行质量安全教育，并与各部门相关人员签订安全责任书。加强了法律法规和规章制度的培训和考核。举办“医疗质量与安全”培训。安全检查结束后，医院质控科召开会议，对检查中发现的问题和争议进行认真研究分析，找出核心问题和整改措施，再召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量评估，有效促进了医疗质量的提高。
加强“三基”“三严”培训和考核。根据年初的“三基”培训考核计划，所有科室每季度必须考核一次，医务处、护理部每半年必须召开全院“三基”考核。参考率和合格率必须在95%以上。
(3)完善预防医疗纠纷和非医疗因素意外伤害预案，建立医疗纠纷预防和处理机制。
(四)护理管理
(1)护理管理机构
能够严格按照《护士条例》的规定实施护理管理，组织护士长和护理人员认真学习《护士条例》，做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基础学习、业务讲座、护理查房等。认真按计划进行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保患者知情同意得到落实。对围手术期患者进行术前访视和术后回访，并设计标准化方案。各部门都非常重视健康教育，制定了健康教育的内容。
(5)医院感染管理
(1)建立健全医院感染管理组织。
(2)医院感染控制管理组织的职责已经落实。
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织实施、责任到人。每年召开一次医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作，解决日常工作中发现的共性问题，安排下一时期的工作重点。
(3)加强医院感染管理知识培训，不断提高医务人员医院感染控制和消毒隔离意识。
(4)认真开展医院感染控制和消毒隔离监测，降低了医院感染率，从未造成医院感染暴发。加强了一次性用品的管理。各科室严格执行《一次性无菌医疗用品管理办法》，一次性医疗卫生用品由设备科统一采购、储存、发放，“三证”齐全。各部门按需领取，做到先用后用，在有效期内使用。一次性用品使用后由专人收集，禁止重复使用和回流市场。
二、存在的问题:
(一)部分医疗管理制度没有完全落实。
个别医务人员质量安全意识不够高，首诊医师负责制、病例讨论制等核心制度有时得不到很好的落实，病例讨论还是要处理。患者病情评估制度不完善，手术患者风险评估仅限于术前讨论或术前总结，未建立书面风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理想象。
个别医务人员抗生素使用不合理，普通感冒也用抗生素；手术围手术期预防性用药不合理，抗生素应用等级过高，时间过长。
(3)住院病历书写仍存在诸多问题。
1，缺乏对病程记录中修改医嘱和阳性检验结果的分析，对查房内容的分析较少，有的喜欢记账。
2.未签署知情同意书，自费用药未签署知情同意书。
三、整改措施:
(一)进一步加强质量与安全教育，提高医务人员的安全质量意识。
医务人员普遍重视专业知识而忽视质量管理知识的学习，缺乏质量管理知识，质量意识淡薄，以致不能自觉主动地将质量要求运用到日常医疗工作中，难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科。提高医疗质量，不仅要学习医学理论和技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理的理念，以适应社会的需要。只有使医务人员树立正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动质量控制为主动自我质量控制。因此，对全体医务人员进行质量管理知识培训，增强质量意识，是提高医疗质量的基本任务之一。首先，要加强对医疗相关法律、法规、规章制度和各级人员职责的培训。我院大力开展制度建设，编制了各种法律法规、制度和各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常见法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》。医务人员必须掌握相关法律法规、核心制度和人员职责，并在3月份组织一次对全体人员的医疗技能、规章制度和职责的考核，并将结果记入个人档案。加强医务人员质量管理基础知识的学习，提高其质量意识、安全意识和预防意识。
(2)加强监督检查，确保核心制度的落实。
1，医务处要进一步加强质量查房和病历检查工作，这是提高医疗质量的好措施，但要注重实效，不能流于形式。除了当面解释发现的问题，对屡犯者必须通过经济处罚。
2、加强三基培训和考核，要不断改进考核方法，严肃考核纪律，注重考核实效，不能流于形式。科室负责人要重视“三基”培训，经常告诉医务人员“三基”学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平非常重要。
3.加强病案质量管理。
要进一步完善相关制度和病案检查标准，制定奖惩措施，确保医院病案及时归档和安全流转。
4.进一步加强医院感染的监测。
要在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等方面进一步下大力气。，严格执行各项医院感染管理制度，把工作做细做实，不能应付。要进一步加强医院感染知识的培训和宣传，使每个医务人员都认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制。充分发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5.进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》精神，制定了我院具体实施办法和奖惩制度，并对围手术期预防性用药进行了监控。要进一步落实抗菌药物分类管理制度，在门诊工作站设置处方权限，确保制度落实。提高细菌培养和药敏试验率，保证抗生素的合理使用。
第二条检验科医疗安全自查报告
根据《保定市卫生局关于印发保定市“医疗质量万里行”实施方案的通知》精神，对我科工作进行了自查，认为在我院领导下，检验科工作成绩喜人，但也存在不足，需要在今后的工作中不断改进。1，检验科全体同志认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，注重服务环节和细节管理，注重提高自身专业素质和道德修养。能积极参与各科室工作，对医疗质量和医疗安全有较高的认识，注意自身形象、行为、语言，与患者真诚沟通，热情服务。正确使用文明语言，与患者关系融洽，赢得了广大患者的好评。没有与患者发生争吵和医疗纠纷。
2.不断提高服务质量，确保医疗安全是我科工作的核心，制定了各种必要的制度，督促大家遵照执行。并在实际工作中不断补充完善。
3、能够开展细菌培养和药敏试验，配备生物安全柜、培养箱、高压灭菌器、紫外线消毒等设备，并经过培训的专业人员负责此项工作，具有较高的生物安全意识和工作质量。不具备检测高致病性微生物的能力。
4.检验科配备各种大型仪器设备:全自动生化、五分类血细胞、全自动血凝仪、生物安全柜等。，并建立仪器档案。平时注意仪器的维护，可以保证安全运行。
5.消防通道畅通，无障碍物。
6.血库没有专门的房间，新楼建成后可以完善，专门的储血冰箱几天就能到位。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高服务质量，不断完善各项规章制度，配备专用储血冰箱、溶浆机等设备，更好地为广大患者服务。
第三条检验科医疗安全自查报告
在医院领导的重视下，针对目前部分医疗单位存在的不良医疗行为，全院开展了全面的自查自纠工作检查。检验科对科室的管理、质量、安全、服务进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，根据相关医疗规章制度，发现了一些隐患，并制定了相关措施。简单总结如下:1。标本质量大多合格，不合格标本拒收，重新取材。存在的问题:与护理部和各区沟通不够充分，抽血存在的质量问题要更全面及时的反映。措施:每季度以表格形式向护理部汇报相关标本质量，促进检验前质量改进。
2.室内质控所有项目都能坚持日常室内质控，有记录，有分析，有失控点的处理。良好的质量控制。
3.房间质量控制可以每年参加广东佛山和卫生部的各种项目的房间质量。有记录和反馈分析，有质量总监的严格控制。同类分析仪器定期对测量值进行比对，数据显示不同分析仪器之间的测量结果在合理可接受的范围内。
4.所有实验室都能认真执行危急值报告制度，并有记录和处理。有问题，发现1例假临界值处理不当。措施:加强员工专业能力的学习和培训，不断提高自身的专业能力。规范和实施关键值的处理和报告。每个人都被要求通过海关。
5、危险品、安全用电、火灾隐患清单。危险品应上锁管理，并登记使用。未发现用电、用电器存在安全隐患。未发现潜在的火灾隐患。消防设备合格，并按要求存放。
6.服务能力能按时发送报告，检验报告及时率达到95%。服务满意度达到90%。分数是84分。服务水平和质量要不断提高。加强思想和职业道德教育，树立行业新风，打造文明服务窗口。
此次自查自纠检查对提高我科检查质量有很大作用，对保障医疗安全、消除医疗隐患有积极意义。