2017-2018广东省新型农村合作医疗政策
2017-2018广东省新型农村合作医疗政策性筹资原则
(一)市(县)级统筹原则。新型农村合作医疗基金以市为单位统筹，实行个人缴费、集体供养和政府资助相结合的筹资机制。
(2)家庭全面参与的原则。参加人员必须是户(以户口本为准)，所有家庭成员必须参加。
筹款目标
1.本市所有农业户口居民以户为单位参加新农合。家庭成员均为农业户口，所有成员必须以户为单位，否则不允许参加新农合。农民家庭成员有城镇户口和农业户口，有城镇户口在农村长期居住的也可以参加。农业户口成员要求所有成员参加合作医疗制度。
2、农村中小学生和儿童必须跟随父母参加新型农村合作医疗。
3.外出务工、经商、上学的农村居民，应当在其户口所在地参加新型农村合作医疗。失地农民和具有城镇户口但在城镇无固定职业、实际长期居住在农村的居民，可以参加新农合。
4.允许未参加城镇医疗保险的农民、农村民办教师等特殊群体自愿在户籍地参保。
5、按规定已参加城镇医疗保险的机关、企事业单位在职和退休人员不得参加新农合，如重复参加新农合，要追究当地经办人员的责任。
新型农村合作医疗筹资标准
2017年，根据国家和省新农合政策，参合农民个人缴费为每人150元。
继续鼓励承办大病保险的商业保险公司在新农合大病保险之外开展意外伤害补充医疗保险，建立多层次保障体系。本着自愿的原则，保费每人20元，与新农合个人缴费一并收缴。
筹资工作的时限
集资时限为2016，12.7至12.25。
补偿封顶线
2017年，全市新农合补偿封顶线为8万元。
住院费用报销比例
1，北镇市辖区住院补偿报销比例
乡级:0-300元55% 300-2000元80%
2000元以上60%
县级:0-400元40% 400-8000元75%
8000元以上60%
2、市级定点医疗机构起付线在600元以下的，报销比例为55%(辽宁医科大学第一附属医院为45%)。
3、省级定点医疗机构和省外医疗机构，起付线为1000元，报销比例为40%。
新型农村合作医疗24种大病补偿政策
对24种重大疾病实行特殊保障政策。参合人员在定点医院发生的合规医疗费用，限额内按70%补偿，超限部分按定点医院等级补偿。
在参保年度内，患有肺癌、食管癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、脑梗塞、血友病、ⅰ型糖尿病、甲亢、异常心肌梗死、唇腭裂、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、慢性粒细胞白血病等重大疾病的患者，可享受一份同病诊断的重大疾病保险补偿政策。达不到限额的，再住院发生的医疗费用按常见病比例补偿。
新型农村合作医疗大病医疗保险补偿政策
参保农民就医发生的符合保障范围的医疗费用，享受大病保险待遇。2017年的大病医疗保险补偿政策继续按2016年的政策执行。
1，保障对象:大病保险的保障对象为当年参加我市新农合的参合农民。新生儿出生时，随父母享受当年的重疾保险。
2.保险范围:大病保险对参合农民在1年内一次或多次就诊发生的累计住院医疗费用进行补偿，自付合规医疗费用经新农合补偿后超过12599元。
3.保障水平:2017年我市农村居民大病保险具体补偿标准为:参保农民就医发生的合规费用。经新农合补偿后，个人自付超过12599元的部分，按50%支付，暂无封顶线。(补偿范围内的医疗费用-比例补偿金额=自付合规医疗费用)；重疾补偿金额=(自付合规医疗费用金额-12599元)？50%。
谣言患者和农民工的报销程序
外地患者或外来务工人员出院后，需提交转诊单或(工作单位及村委会证明)、住院收据、费用总清单、住院记录复印件、本人及经办人身份证复印件到合管中心报销。
大病保险报销需要程序。
1，住院收据复印件(如果赔偿单金额与清单金额一致，则不需要)
2、住院记录复印件
3、住院费用总清单复印件
4.原始薪酬表
5.受托人身份证复印件(双面)
6.客户身份证复印件(双面)
7.打开邮政储蓄存折第一页复印件(必须是受托人姓名)。如果没有存折，自己去邮储银行办理，负责赔偿。
参与者的注意事项
1.不得将参赛人员身份证转借他人，不得有冒名顶替行为。如被发现，所发生的医疗费用一律不予报销，并停赛一年，两年不能参赛。情节严重的，移交司法机关处理。
2、打架斗殴、交通事故、工伤、医疗事故、性病、不孕不育、自杀、犯罪行为和醉酒滋事不予报销医疗费用。
新型农村合作医疗制度相关政策。什么是新型农村合作医疗制度？
新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府共同筹资，以大病(住院)为重点的农民互助医疗制度。
二、合作医疗资金的筹集
2014年新农合筹资标准为每人380元，其中参合农民个人缴费标准为每人每年60元，中央、省、市、区四级财政补助每人每年320元。
第三，支付个人融资
个人缴费以户为单位，于上年2月20日前在户籍所在地的乡(镇)合管站一次性缴纳，并由代理人开具收据，登记并出具合作医疗证明，在运行年度(10月1日至2月1日)的运行年度中期，新生儿、已婚人员、退役士兵等享受参合待遇。不准办理换货或退款手续。
四、参加合作医疗的人员范围
具有当地户籍的农民自愿参加合作医疗，按规定的时间和地点一次性缴纳合作医疗个人基金，并遵守合作医疗管理的有关规定。所有履行参加合作医疗义务的人员都可以参加合作医疗。
五、住院补偿标准
住院补偿门槛(threshold)是住院补偿所需的最低住院费用，不在补偿范围内。
赔付比例是保额扣除起付线和自费费用后的报销比例。
1，赔偿限额规定
①2014年因病住院补偿封顶线为12万元(岳塘区10万元)。
(2)、雨湖区、岳塘区、九华区，年度意外伤害住院封顶补偿线为6000元。③湘乡市意外伤害住院年补偿线为2万元，韶山市意外伤害住院年补偿线为1万元。
④湘潭县意外伤害住院年度补偿线为1万元，住院补偿服务于2014年6月6日零时正式委托中国PICC湘潭分公司。参合农民住院后，应在48小时内向中国PICC人寿湘潭分公司报告，其24小时服务电话为0731-52665710、40088-95518。中国PICC人寿湘潭分公司受理登记后，将及时启动全国联网查勘机制进行核查，并出具查勘报告。伤情治愈后，应及时办理出院结算。受伤人员在县外医疗机构住院的，应当在住院后两个月内到中国人寿湘潭县支公司指定的湘潭县中医院服务窗口办理住院费用补偿手续。服务电话为0731-57801113。
2.固定报酬
(1)脂肪刀门诊手术治疗补偿150元(岳塘区、雨湖区)，200元(湘潭县、九华区)。
(2)、碎石机碎石处理补偿费400元。
③符合计划生育政策正常分娩补偿1.250元(雨湖区、湘潭县)。④椎间盘突出等退行性疾病非手术治疗每年最高补偿1，000元。
3、免费治疗先天性心脏病
我院是免费治疗农村儿童先天性心脏病的定点医院。
疾病:先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄。
六，自费
1，检查或治疗单价在100元(含100元)至1000元的为20%。
2、凡检查或治疗单次价格超过1000元(含1000元)的30%。
3.应部分支付的特殊检查治疗项目:核磁共振、CT、纤维镜等特殊检查治疗项目:100元至1000元，自付20%后纳入可报费用范围。超过人民币1000元的30%将被纳入可报告费用的范围。并且根据1，2的诊断，报告仅限两次；肝功能检查结果正常(包括表面抗原)，乙肝检查费用不予补偿；重症监护仅限于重症患者72小时；心电监护仅限于三类手术和重要器官功能损害的患者；术后限8小时，重要器官功能障碍患者限72小时；接受宫腔镜、腹腔镜等内镜检查治疗的患者，在自付费用的20%后纳入可报告费用范围，按照相应的补偿比例予以报销。
4.应全额承担的费用:各种理疗、熏蒸；各种病理切片检查；病理体视学检查及图像分析费、手术标本检查诊断及蜡块费、微量泵注射费、动静脉置管费、微电脑输液泵输液费、静脉高氧液费、肿瘤治疗药物调配费、电脑图文报告费、床旁检查治疗费、各种人工治疗方案规划费、煎药费；微波治疗费、理疗费、激光治疗费、磁疗费、超声波治疗费、术后镇痛费、气垫床费、冰毯费、治疗计划费、空调费、报纸费、陪护费、被褥费等。
5.专项检查的自我说明:为明确主要诊断而进行的零件和大型特种设备的初次检查和复检费用均在赔偿范围内，超出上述规定范围的不予赔偿。ct平扫后直接增强是第二种特殊检查。
放疗和化疗不是特殊治疗。
七、出院结算补偿规定
出院当天，患者应及时办理出院、结算、赔偿支付等手续，特殊情况不超过3个工作日。
八、补偿和支付所需材料
1、合作医疗证明、身份证及其复印件、户口本及患者户口本页复印件、汇总清单、疾病诊断证明、住院发票、参合患者身份审核表、村委会证明(九华区)。
2、转诊需要提供转诊证明，急诊需要提供急诊证明。
3.意外伤害赔偿应提供意外伤害证明，由村委会(岳塘区、九华区、雨湖区)证明。
4、住院分娩补偿提供出生医学证明及复印件、出生医学证明及复印件。
九、不属于合作医疗补偿范围。
1.违法违规、打架斗殴、性病、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用。
2.交通事故责任方发生的医疗费用。
3、有虚报或虚假住院、配药等欺骗行为的。
4.因医疗事故、工伤、职业病、计划生育手术和违反计划生育政策发生的医疗费用。
5、各种美容、康复保健项目及非功能性整形、矫形手术，如割六指、双眼皮、近视手术等。
X.意外伤害事件
意外伤害是指造成身体伤害的事故，是指外部的、突然的、非故意的、非疾病的客观事件造成身体伤害。包括跌倒、烧伤、食物中毒，
药物中毒、动物咬伤等。
XI。关于意外伤害赔偿报告的补充规定
1.违反《中华人民共和国道路交通安全法》规定，造成意外伤害住院的，不予赔偿。
2.驾驶机动车造成意外伤害，没有责任方的，必须出具驾驶证和车辆行驶证才能申报赔偿，否则不予赔偿。
3、意外伤害患者住院，门(急)诊首诊医生在门诊病历中记录伤害原因，不能简单描述为？外伤？、?车祸？等等。
4.交通事故责任方逃逸的，必须向交通警察和其他有关部门报告。未向交警等相关部门举报，又不能提供交警等相关部门规范性证明材料的，不予赔偿。
5.新农合对个体家庭和外出务工人员在帮扶过程中的意外伤害，以及乘坐他人机动车造成的意外伤害不予赔偿。
6、意外伤害必须在入院48小时内上报至医保办农村合作医疗审核窗口，报告内容包括病人的受伤情况、时间、地点和原因。未在规定期限内申报者，医保办不予受理，新农合不予补偿。
7.新农合不赔偿因业务上设施缺陷造成的意外伤害。
十二、农村合作医疗患者在住院和补偿支付过程中应注意的问题。
1.看病前请认真填写门诊病历中的姓名、性别、年龄，应与身份证、户口本、合作医疗证一致。如有错误，请到相关部门更改。
2.办理住院手续时，应告知已购买农村合作医疗保险，并加盖在病历首页？农村合作医疗？章。
3、参加过农村合作医疗的患者，医生应根据病情尽量选择符合农村合作医疗的。
基本药物目录中的药品，以提高住院补偿支付率。
4.意外伤害赔偿需要意外伤害证明。《意外伤害证明书》第一联由主治医生填写，第二联由医院农合审核人填写，第三联由乡合管办调查核实后盖章签字。
5.住院当天的门诊检查、化验费用，可通过将门诊病历、门诊发票、门诊费用清单纳入住院费用予以补偿，但住院期间重复门诊检查的费用不予补偿。出院结账后，携带住院补偿支付材料和门诊资料到合作医疗补偿审核窗口进行支付。
6.无转诊补偿比例下降10%(湘潭县、九华区、韶山市)。
7.已购买商业保险的合作医疗患者，应先支付合作医疗赔偿金，然后凭保险单复印件和发票到保险公司索赔。
十三。审查和支付赔偿
我院合作医疗赔偿审核支付点:住院部裙楼大厅
农村合作医疗审核窗口的联系电话为58214703、58214881。
赔偿金支付时间:周一至周五全天。
备注:雨湖区、岳塘区、九华区、湘潭县、湘乡市、韶山市患者出院结算后直接在我院办理赔付手续。农村合作医疗异地患者应携带全部补偿支付材料回当地合作管理办公室办理补偿支付手续。
市县区的审核细则详细要求不完全一样。详见2014新农合审核细则详细要求及新农合患者住院说明。
所有自费项目，请办理告知、签字、同意手续后实施，自费项目签字单作为补偿支付资料。
广东省新型农村合作医疗基本诊疗项目范围(2010版)
按新农合基金？以收定支，适度保障，略有节余？支付原则，结合我省农民对基本医疗服务的需求，特制定以下项目范围。
第一，新农合基金不支付医疗费用。新型农村合作医疗基金不支付:
(一)自杀、自残(精神病除外)；
(二)打架斗殴、酗酒、吸毒等违法行为造成伤害的；
(三)交通事故、意外事故、医疗事故等。显然是另一方的责任；
(四)在国外或者香港、澳门特别行政区、台湾省治疗的；
(五)另一方对工伤负有明确责任的；
(六)其他不按规定支付的情形。
二、新型农村合作医疗基金不予支付诊疗项目费用。
新型农村合作医疗基金不予支付下列治疗项目:
(1)服务项目。
1.挂号费、门诊会诊费(含普通门诊会诊费、急诊会诊费、专家门诊会诊费)、院外会诊费(院内会诊不收费)、各种特殊会诊费、病历费、各种资料费等。
2.出诊费、出诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特护、家庭医疗保健服务、家庭病房床位、优质低价费等特殊医疗服务。(如:呼叫手术、小时手术、呼叫咨询、呼叫检查、呼叫护理、特殊病房费用等。);
3.门诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；
4.空调费、电视费、电话费、婴儿培养箱费、食物培养箱费、电炉费、煤火费、冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗发水、吹风机费；
5.陪护费、床位费、护理费、冲洗费、门诊煎药费、尿布费；
6餐(包括营养餐和药膳)；
7.图书、期刊、报纸、娱乐活动及其他特殊生活服务收费；
8.与诊疗无直接关系的各种费用(如脸盆费、口杯费、餐具及牙科用具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、大小便设备费、排污费、装瓶费等。).
(2)非疾病治疗项目。
1.各种美容健美项目和非功能性美容整形手术(如双眼皮手术、隆胸手术、斜视矫正、口吃矫正、雀斑治疗、老年斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容除疤、激光美容除疣、美容洁牙、牙齿镶嵌、牙齿矫正、着色牙治疗)；
2.各种减肥、增重、增加项目的所有费用；
3.出国工作、探亲、考察、深造、讲学期间的医疗项目(含药品)费用；
4.各种医学咨询和医学鉴定(如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病司法鉴定、各种伤病残等级鉴定、劳动能力鉴定、胎儿性别鉴定、亲子鉴定、孕妇做的遗传基因鉴定等。);
5.是保健全身按摩费；
6.各种保健营养费、康复治疗用日常生活和娱乐用品及其用品。
(3)诊断设备和医用材料。
1.使用正电子发射断层扫描(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪进行检查和治疗的费用；
2 .眼镜、假牙、假眼、假肢、助听器等康复器械；
3.各种自用的保健、按摩、检查、治疗仪器(如按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢甲壳、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝、睾丸提带、健脑药、药枕、药垫、热敷袋、神奇活力袋等。)
省、市物价部门规定不能单独收费的一次性医用材料。
(4)治疗项目。
1.各类器官或组织移植的器官来源或组织来源(烧伤患者皮肤移植除外)；
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨骼和骨髓以外的器官或组织的移植；
3.近视矫形手术；
4.气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、健康营养疗法、心理疗法、磁疗等治疗项目。
(5)其他。
1.各种不孕症(妊娠)、性功能障碍的诊疗项目(如男性不育症、女性不育症检查、治疗费、性病鉴定检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用)；
2 .各类教学、科研和临床验证的诊疗项目费用；
3.住院期间收取的其他各类保险费(如安装心脏起搏器等各种人工器官植入手术的保险费)以及各种滞纳金。
三、新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目
新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目有:
(一)诊疗设备和医用材料。
1.x射线计算机断层扫描(CT)、立体定向放射装置(？-刀)、心脏及血管造影x光机(含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、钴60、直线加速器等大型医疗设备检查治疗项目。检查项目30%，治疗项目20%。
2.体外冲击波碎石、高压氧舱治疗、射频治疗等项目由个人支付。
3.安装各种人工器官和植入材料(如起搏器、人工关节、人工晶状体、人工喉、人工听小骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等。).材料仅限于国内产品，进口材料按国内材料价格支付。个人自付50%。
4.省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料支付30%。
(2)治疗项目。
1.血液透析和腹膜透析支付10%。
2 .肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植支付30%。
3.心脏搭桥手术、心导管球囊扩张术、心脏支架成形术、引流、心脏激光打孔、冠状动脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫治疗、快中子治疗及各种介入治疗项目自付20%。
属于“新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目”中的诊疗项目，先由参合人员按照规定的比例自付，再按新型农村合作医疗的规定支付。
四、新型农村合作医疗基金限定支付范围的诊疗项目
(1)运动疗法:对器质性疾病引起的肌力、关节活动度、平衡功能障碍患者，1疾病过程支付不超过3个月；每天支付不超过2次(包括项目合并计算)。与偏瘫、脑瘫或截瘫综合肢体训练配合使用时只需支付1项。
(2)偏瘫肢体综合训练:1病程支付不超过3个月。只有1项目将支付时，它与运动疗法一起使用。
(3)脑瘫综合体能训练:限于儿童。3周岁前，每年缴费不超过6个月；3岁以后，每年缴费不得超过3次
上个月。累计缴费年限不得超过5年。仅1项目在与运动疗法一起使用时支付。
(4)截瘫肢体综合训练:1疾病过程支付不超过3个月。配合运动疗法使用，仅需支付1项。
(5)作业疗法:限制器质性疾病引起的生活和工作能力。1疾病流程支付不超过3个月；每日支付不得超过1次。
(6)认知和知觉功能障碍的训练:限制器质性疾病引起的认知和知觉功能障碍。1疾病流程支付不超过3个月。
(7)言语训练:限于器质性疾病引起的中重度语言障碍。1疾病流程支付不超过3个月；每日支付不得超过1次。
(八)吞咽功能障碍训练:限于中度和重度功能障碍；仅限于三级医院或康复专科医院的康复科。1疾病流程支付不超过3个月。