如何按照周锐医生的要求提高牙体预备技术
楔状缺损的树脂充填技术是牙修复学理论的一部分，牙修复学理论是艺术与技术的结合，旨在恢复修复后牙齿的正常形态、功能和美观，维持牙弓的稳定。一个正常的牙体是形态功能和美观的融合，是人类长期进化形成的。楔状充填中形状的还原是对牙齿解剖的掌握，美学是对色彩和艺术的理解，其作用是把握食物的流向。
材料的选择
楔形缺损填充材料也经历了几代的更替，从早期的汞合金材料到90年代的玻璃离子，再到后来的复合材料(现在也在用)再到现在的树脂材料。
图1汞合金充填(我九年前的充填案例)
并不是所有的树脂充填材料都适合充填楔形缺损。在临床上，很多医生为后牙选择超硬树脂，认为树脂越硬越好(如P60树脂)，这是一个很大的误区，也是导致充填失败的因素。
图2用超硬树脂填充树脂的情况
如何选择楔状缺损的充填树脂是分析牙齿动态运动轨迹(联合运输循环)的关键。
以牙槽骨未吸收时的上颌尖牙为例。咬合力会引起牙齿偏移，增加充填体的边缘压力。比如选择刚性极高的复合树脂，最大变形会发生在弹性模量最低的地方，在树脂胶界面会产生裂纹。所以根据牙位和牙槽骨吸收情况，选择低弹性模量的低充填复合树脂比较好，比如可乐，会分散整个充填体上的压力和张力。但操作者的技术水平比选材更关键。
图3齿体应力
双孔型的制备
楔状缺损树脂修复是否需要预备洞是很多医生关心的问题。现代的树脂胶已经发展到第七代了，附着力很强，我们不要孔型了？不可以，需要准备一个楔状树脂修复的洞。
首先，黏着力是一个理论上的测试，是实验室得到的数据，也是临床操作的必要参考。在实践中，口腔中的湿度是我们很难控制的问题。橡胶屏障技术非常实用，但在很多诊所和医院并没有使用。
图4橡胶屏障下完成的填充
其次，应力集中在牙齿缺楔的位置。
图5应力集中的内部碎裂
图6纳米树脂仿生修复双尖牙
第三，粘结基础建立在新鲜牙本质表面，楔状缺损多为陈旧、硬化、腐朽，必须去除，暴露新鲜牙本质表面。
楔状缺损树脂修复的洞体如何准备？建议采用内角凹小的固位体。仪器采用小球金刚砂形成光滑的内角，符合齿颈的弧度。合适的机械固位形式+树脂的有效粘结+匹配细节的把握=不脱落。
教材描述了组合壁腔斜面的制备，针对树脂和牙齿之间的过渡，使颜色更加协调。临床上有必要这么做吗？
孔型简图
我两年前改进过这个，没有准备墙洞的斜面，填充也和以前一样完美，后来在一个国外的文件中得到证实。另一方面，在洞坡制备后，色素沉着区随着时间的推移而出现，因为每年数百万次的咀嚼循环导致洞坡上的树脂粘结剂弱界面出现裂纹和色素沉着。
图7第二前磨牙楔状缺损色素沉着区。
在这种情况下，我在三年前就填好了，并准备好了空洞的斜面。现在我发现中间有一个色素沉着区——经过百万次咀嚼循环，界面部分脱离。
树脂被约束在牙组织中，是楔状充填不脱落的关键点。
楔形缺口颜色的仿生处理
1仿生治疗中“白线”的预防。边缘白线产生的原因可以归纳为粘边过厚、材料与牙齿粘结不完全、反向抛光方向抛光压力过大、光照方向不正确等。
2仿生仿色，在潮湿环境下比色，可以选择树脂深度渐变比色导或固化小块树脂先验色。
图8树脂渐变比色板
当没有颜色非常相近的树脂时，选择相近的树脂，然后通过外染技术和内染技术完成配色。下面这个案例是结合内染和外染技术完成仿生学。
图9术前颈部大楔形缺损的颜色
图10术中
照片11右上侧切颈颜色(无孔斜面)
图12颜色仿生完成
第四，楔形的仿生处理
在口腔修复学的研究中，形态和功能是相辅相成的。楔状缺损多位于牙釉质牙骨质，是牙冠向牙根的形态过渡。解剖标志是颈嵴的突出，也是控制食物流动的关键部位。过度挤压会造成牙龈无用的萎缩，过度挤压会造成外伤。在仿生楔中很难模仿牙冠和牙根之间的过渡。
图13颈部凸度丧失图14颈部重建。
图15颈部凸度丧失图16颈部重建。
五种特效模仿
颜料线仿，最好选择内染。
图17犬齿有色素线。
图18尖牙模仿后。前臼齿轻微着色结合犬齿过渡以增加视觉效果
第六，术后敏感控制。
楔状充填后出现冷热刺激、疼痛等过敏症状是医生普遍存在的问题。其中一些还引发了医患纠纷。看医生的时候没有不适症状，但是医生填了之后出现过敏症状，我们很难解释。所以，如何避免填写操作后的敏感，是掌握这个技巧的关键。
楔缺树脂充填敏感的主要原因是医生的术中控制，仔细把握充填过程的每一个细节，完全可以避免术后敏感。
术后的几个敏感因素？
1的酸蚀深度大于粘结深度，这是术后即刻敏感的主要原因之一。使用自腐蚀技术可以解决这个问题。
图19良好的自酸蚀系统
牙本质内外两道防线的控制被认为是防止牙本质牙髓损伤最有效、最先进的方法。
内防线是混合层的形成——控制牙本质通透性和夜间牙髓组织的外渗出率(建议在碧兰局部麻醉下收缩血管，降低外渗出率)。牙髓附近的牙本质小管直径相应增大，管压也会相应增大。处理液涂上粘合剂后，会出现太阳风洞现象——局部牙本质小管液体会起泡，如下图所示。直接填充后会出现敏感症状，二次粘涂可以缓解。内护控制不好是术后即刻敏感的主要原因。
图20太阳能风洞-非常类似于粘合剂发泡。
图21
很容易理解，外保护——防止边缘改变和破坏，减少继发龋是防止术后延迟敏感最重要的因素。填充后短期内无敏感，但几个月后出现敏感时可考虑外护损坏。
是否形成有效的粘连也是术后的敏感因素之一。
在楔状间隙较深的情况下，很多医生需要进行底部手术，底部材料的选择存在争议。有人主张氢氧化钙对牙本质钙化有帮助，但现有数据证明基本没用。树脂玻璃离子是不错的选择还是流体树脂，化学固化流体会更好(化学固化流体会向高温纸浆方向收缩)。只要形成有效的混合层，就不需要填底，我现在的填法。
有效粘结的前提是新鲜的牙本质，所以充填前先去除龋坏和陈旧硬化的牙本质，玻璃离子与牙本质的螯合作用也是以新鲜牙本质为基础的。这与填充楔中没有孔是一致的。
树脂应该建立在牙齿的空腔中。
树脂充填需要牙龈壁、关节壁、近端壁和远端壁。
还有一些操作上的细节，比如术前牙龈，不要过饱和处理液防止其进入龈沟，以及涂粘接剂的方法。术后抛光的工具选择，抛光后的封边和抛光控制等。
总之，细节决定成败。反复做一件事做到极致就是成功。上一期，我们谈到了牙齿预备。这一期，是楔形填充。以后会有嵌体准备、粘接等详细操作和大家分享。把每一步都做到极致，是每一个牙医努力的方向。我不羡慕别人能做多少，而是羡慕别人能做多少。