医疗质量管理与持续改进实施方案
一、指导思想
坚持？以人为本的健康与和谐健康？发展理念以医药卫生体制改革为重点，深化医院管理体制和运行机制改革，加强医疗机构内涵建设，不断提升医疗服务质量，营造和谐执业环境，保障医疗安全，提高人民群众满意度。
二。活动的目标和范围
医疗质量持续改进计划的活动周期:以三年为一个周期，此周期确定为2017年8月至2018年2月；活动目标:提高医疗服务质量和群众满意度；活动范围:全市各级各类医疗机构，重点是二级以上(含二级)医疗机构。
三、组织管理
市卫生局制定了医疗质量持续改进计划。医疗质量行万里路？然后呢。医院管理年？活动领导小组(以下简称领导小组，见附件)负责制定全市医疗质量持续改进计划实施方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在市卫生局医政处。
县(市、区)卫生局应设立本级医疗质量持续改进计划的组织机构，负责制定本辖区医疗质量持续改进计划的工作计划并组织实施。
医疗机构应成立医疗质量持续改进计划领导小组及办公室，具体管理本院医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作职责，落实各项措施。
四。活动内容
持续质量改进是一种基于全面质量管理的质量管理理论，更注重过程管理和环节质量控制。它是一种从细节开始，在不同层次上紧密联系的质量管理模式。医疗质量持续改进计划主要是改进和建立四个体系，即建立和完善质量管理组织体系，完善质量评价和考核体系，建立质量信息报告和分析体系，创建质量管理教育和培训体系。
(一)进一步建立和完善质量管理组织体系
各级各类医疗机构要明确院长是医疗质量管理的第一责任人，成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责我院医疗质量的组织领导工作；加强医疗业务管理部门的职能，特别是医技科室的建设，床位数要根据实际情况开设？1: 100的比例应充分配备强有力的医疗管理人员，医务处应充分发挥医疗质量的综合协调管理职能；相关医疗业务管理部门应各司其职，通力合作，促进医院质量管理水平的提高。医院应完善各专业医疗质量控制团队，包括病案、院内感染、护理、药学、设备等5个基础专业质量控制团队，还应结合批准的诊疗科目建立急诊、临床检验、放射、麻醉、口腔、病理、血液透析、肿瘤、中医病案、中药饮片、中医护理等专项专业质量控制团队；科主任应全面负责本科室的医疗质量管理，各科室需设兼职质控员。
进一步建立健全市县医院三级医疗质量控制网络，落实质量控制机构管理制度，完善机构运行机制。明确质控专家在医疗质量管理中的主体地位，重视并采纳质控专家的有效建议，充分发挥各级质控网络的作用。同时，加强各类医疗质量控制机构建设，卫生行政部门要给予必要的活动经费，所属单位要积极支持质量控制中心的工作，提供必要的工作环境、设备等保障措施，不断提高全市医疗质量，形成功能完善、网络健全的医疗质量控制、管理和改进体系。
(二)进一步完善质量评价体系。
各地各单位要认真执行各级卫生行政部门制定和颁布的管理规范、诊疗指南和评价标准。积极落实《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范》系列丛书的要求；积极研究临床诊疗路径和单病种质量控制标准；积极研究各级各类医院的评价标准，全面提高医疗质量评价水平。
要不断改进和创新质量评价方法。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引入相关管理工具，结合医疗质量管理特点，创新质量管理方法；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立和完善各类质量评估和评价专家库。市级质控中心应于每年年初将医疗质量控制管理和评价办法报市卫生局。
(三)加快建立质量信息报告和分析系统。
建立质量信息报告、收集、分析和判断制度，及时发现质量管理中存在的问题；落实质量信息的反馈和通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。
医疗机构医疗质量管理委员会应当全面收集医院医疗质量信息，针对存在的问题积极采取有效措施，并定期向同级卫生行政部门报告质量信息；各质控中心负责收集专业领域的质量信息，在正确判断和分析的基础上对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时向同级卫生行政部门和上级质控中心上报质控管理信息；卫生行政部门应当组织专家定期对本地区医疗质量信息进行研判和分析，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。
(D)建立和完善质量管理教育和培训体系。
充分依托各类质量控制中心、技术指导中心和相关医学会、学会，建立质量管理培训体系，开展质量管理培训；充分利用信息网络技术，建立素质培训的数字化教育平台；培养选拔一批质量管理骨干，建立管理培训师资队伍，发挥其在全员培训中的主体作用。同时，在医疗质量管理实践中，要及时总结推广质量管理的好经验好做法，树立榜样，开展示范教育。医疗机构要充分利用自身技术优势，组织本单位医务人员特别是初级医务人员开展多种形式的学习培训，养成刻苦学习、多思考的良好习惯，不断丰富医院文化建设。
四个系统相互结合，相辅相成。在完善自身制度建设的基础上，还推动其他制度的完善，实现质量管理的持续改进，确保医疗质量和医疗安全。
动词 （verb的缩写）关键任务
根据省卫生厅的要求，在本周期活动中，要紧紧围绕“医疗质量持续改进计划”的主要内容，重点做好以下八个方面的工作。
(一)实施《医疗技术临床应用管理办法》
医疗机构应当建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案；对第一类医疗技术进行技术审评，严格管理，对第二类、第三类医疗技术临床应用前的第三方技术审评进行准备和申请；医疗机构应当建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，并报同级卫生行政部门备案。医生专业技术能力审核通过后，才能被授予相应的手术权限，实行动态管理。
卫生行政部门将重点关注以下三类医疗技术:一是不成熟或存在诸多伦理问题的；二是必须是卫生行政部门准入但未准入的；三是未取得相关医学科目。检查发现医疗机构开展上述医疗技术临床应用的，将严格按照相关法律法规进行处罚。
(二)实施单病种质量管理和临床路径
单病种质量控制是规范临床诊疗、加强医疗质量管理、提高医疗服务水平的重要举措。各地各单位要积极落实卫生部急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院)、脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标，以及急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性st段抬高心肌梗死、子宫肌瘤、计划剖宫产、老年性白内障等8个病种的临床路径。市内二级以上医院要认真推广应用单病种质量控制指标和临床路径。三级综合医院要先行，卫生行政部门要加大力度。要重点检查评估三级综合医院6个单病种质量管理改进评价指标和8个病种临床路径的实施情况，不断总结经验，逐步推广应用。
(3)狠抓重点领域的质量管理。
推动中国医院协会年会？患者安全目标？加强重点领域的质量控制管理，各地各单位要加大执行力度，不断完善质量管理和技术规范。关注质量管理的以下方面:
1.全面加强医院感染防控工作。医疗机构要定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点科室检查，梳理重点科室医院感染管理存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件的发生。
2.建立麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作流程，做好充分的麻醉前准备，加强麻醉中、麻醉后对患者的监护，实施全程、规范化的麻醉复苏监测，及时发现和解决各类麻醉事故和并发症。
3.落实《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，实施处方动态监控和超常预警，对不合理用药及时干预。建立健全抗菌药物分类管理制度，严格控制I类切口手术预防性用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。要建立健全药学查房制度，密切药学与临床的结合。
4.加强临床用血监管，完善血液冷链管理流程，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学合理用血。医疗机构应当重视输血科(血库)建设，加强制度落实和硬件配置。市卫生局要出台临床用血管理制度，规范临床用血，定期组织二级以上医院临床用血检查，确保用血安全。
5.加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强处理急诊和危重病人的能力，提高急诊医务人员的诊疗技术水平。开展从事急救的医务人员专业培训，制定二级以下医疗机构急救检查标准和医务人员岗位培训制度，以多种形式向社会普及急救知识，提高全民自我急救能力。
6.执行操作安全检查表制度。加强手术医师、麻醉医师和手术护士之间的有效合作和沟通，严防手术患者、部位和手术差错的发生，确保手术安全管理制度的落实。
7.严格按照浙江省病历书写规范加强病历质量管理，积极开展院内病历书写质量评比活动，将病历质量与绩效考核挂钩，确保病历书写质量，提高医务人员业务素质和专业水平。
(四)努力落实《浙江省医院门诊管理暂行办法》
医疗机构应当按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》的要求，坚持以患者为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和体验，合理安排就诊医务人员，保障门诊正常运行。明确门诊管理部门职责，落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度。实行门诊实名制，特别是专科门诊和专科特需门诊实名制；推行电话预约、网上预约、双向转诊预约等多种挂号形式，方便群众就医。三级医院要完善各项制度，年内全面实施，逐步推广到二级医院。卫生行政部门将对《办法》的实施进行监督，并邀请公众和媒体参与监督，进一步完善门诊服务流程，提高服务质量和效率。
(五)落实《护士条例》，重视护理安全管理。
认真贯彻《护士条例》和《浙江省实施方案》，切实维护护士合法权益，确保患者安全。卫生行政部门要对《护士条例》的实施情况进行专项监督，医疗机构要严格按照要求增加护士数量，达到护士配备标准。
穿过？以病人为中心？重视基础护理质量，为患者提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确落实各项治疗护理措施，加强护患沟通，为患者提供良好的生活护理服务和康复健康指导。完善医院内部护理质量管理的评价机制，及时反馈和整改，促进护理质量的持续改进。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现，有效降低护理并发症和护理引发的医疗事故的发生率。
实施《浙江省专科护士培养计划(试行)》，通过专科护士的培养，探索建立以岗位为导向的护理人才培养模式，形成较为完整的在职护士培养体系，提高护理人员的专业素质，适应诊疗技术的发展，为患者提供专业化服务，提高疑难杂症和急危重症患者的护理水平。三级医院和部分二级甲等医院要积极选派护士进行专科护士培训，力争三年内每个科室至少达到1名专科护士。
(六)加强各级质量控制中心的管理。
落实卫生部下发的《医疗质量控制中心管理办法(试行)》要求，各质量控制中心每年至少对职责范围内的各级各类医疗机构进行两次专业质量评估，各市级质量控制中心负责二级以上(含二级)医院的专业质量控制监督， 且各县级质控分中心应负责二级以下医疗机构的专业质控监管，各质控中心应客观公正地出具质控报告并对其负责。 检验和质量控制报告应当以书面形式告知医疗机构，并抄送同级卫生行政部门，作为医疗机构的核查依据。
质量控制体系不完善的县(市、区)要加快完善，建立相应的质量控制中心。对我市设立的16市级质控中心涉及的专科，县(市、区)卫生局所辖医疗机构超过三家(含三家)的，县(市、区)卫生局应设立本专科质控分中心。对于未达到三级医疗机构的专业，可统一纳入市质控中心的‘质控类别’。各县(市、区)必须在2017165438年10月30日前设立相应的质控分中心。各县(市、区)卫生局应于2017 12 15前将专业质控分中心设立完成情况(或专业质控分中心设立文件)报至市卫生局医政处。
我局将采取多种形式对市质控中心的质控管理进行综合评价，建立质控中心退出机制，停止其质控资格，限期整改或取消其资格，对未能开展质控工作或不能充分发挥中心对全市医疗机构专业质量的指导作用的，重新选择。并根据相关要求，考虑通过公开竞争重新选择医疗机构承担市级质控工作(参照市级技术指导中心管理)。县(市、区)卫生行政部门也要加强对质控中心的管理，建立制度，规范操作，发挥作用。
(七)创新医院医疗质量观察员制度。
医疗质量观察员是指接受过相关培训，参与医院日常业务和管理，对医疗活动中存在的问题提出建议和意见，促进医疗质量和安全管理水平提高的员工。医疗机构应当建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的选拔、评价和退出机制，培养医疗质量观察员，逐步发挥其在医疗质量监督中的作用。
三级医院要在年内开始建立医疗质量观察员制度，将遴选出的医疗质量观察员报市卫生局，并逐步推广到二级医院。卫生行政部门将依托这支队伍开展医疗质量安全的检查评价工作，推荐经过培训、具有较强专业能力和管理评价能力的观察员担任省市级医疗质量考评员、检查员和等级医院考评员。
(八)充分利用医院评估载体。
各级卫生行政部门要充分利用执业验收、定期校准、日常评估、等级评估等多种工作载体，切实加强医院评估，提高医院质量管理水平。要严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则，加强医疗机构执业验收；为贯彻落实卫生部《医疗机构校准管理办法(试行)》和省卫生厅《关于加强医疗机构校准管理的通知》，充分发挥校准职能，进一步规范医疗机构名称、诊疗科目，把好机构和科目准入关。
充分发挥医院等级评估在促进医疗机构加强医疗质量管理、评价医疗机构综合能力方面的作用。活动期间，按照省卫生厅要求，做好三级医院评估的督导和预评估工作，完成第三轮二级医院等级评估；同时做好专科医院评估的准备。
不及物动词活动步骤
(1)动员部署阶段(2065438+2007年8-9月)
完成医疗质量持续改进计划的准备、动员和组织工作。
(二)组织实施阶段(2017 10-2018 12)
1.实施。各级卫生行政部门和各级医疗机构要结合卫生部？医疗质量行万里路？然后呢。医院管理年？活动，全面实施“医疗质量持续改进计划”。
2.年度优先事项。根据计划的总体要求，结合年度医疗工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓好、抓实、抓深、抓透。
3.检查和指导。医疗机构应积极实施和迎接检查。三级医院应接受省卫生厅每年开展活动的督导评估，市卫生局负责对辖区内二级医院的督导评估、检查指导，确保实施效果。
(3)总结交流
1.年度总结。县(市、区)卫生局和市属医疗机构每年应及时向市卫生局医疗质量持续改进计划领导小组办公室报告活动进展、检查结果和活动情况。办公室每年对全市各级各类医疗机构的活动进行总结，上报省卫生厅，确保有序推进，成效明显。
2.活动总结。三年周期期满后，组织一次活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法、好模式，同时研究部署下一周期的重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。
七。工作要求
(一)加强领导，统一认识
“医疗质量持续改进计划”的实施对卫生部有好处吗？医疗质量行万里路？然后呢。医院管理年？活动的进一步深化，对于提高医疗质量、加强医疗机构内涵建设、构建和谐医患关系、促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，统一认识，强化质量意识。
(二)广泛宣传，力求实效。
各级卫生行政部门和医疗机构要周密部署，科学统筹，创新方法，注重实效。各地各单位要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质量促建设，确保医疗安全；要积极利用讲座、视频、展览、专题报道、宣传册等形式开展宣传教育活动，积极协调当地新闻媒体，加大宣传力度，动员公众广泛参与，为提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗环境、促进医患和谐营造良好氛围；要把活动与日常医疗管理紧密结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。
(三)善于总结和建立机制。
各地在组织实施活动过程中，要认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节及时改进，边整改边推进。要加强活动中的核心制度建设。真实的？在网上找功夫，在？真的吗？求实效，在？新的？要在世界范围内改变，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立榜样，通过示范医院建设、召开现场会等方式，推广医疗质量管理的好经验好做法，不断提高医疗质量管理水平，服务广大人民群众。