第二章理赔管理机动车辆保险理赔管理
第十条公司应当按照车险理赔集中统一管理的原则，建立完整合理的车险理赔组织架构，有效满足业务发展、理赔管理和客户服务的需要。
(1)集中统一管理原则是指总行统一制定理赔管理制度，规范理赔服务流程和标准，完善监督考核机制，对核损、核价、医审、核赔等理赔流程关键环节和关键数据修改进行集中管控。
(2)完整合理的理赔组织架构应将理赔管理职能、理赔运营职能和客户服务职能分离，形成相互配合、相互监督的有效管理机制。
鼓励总公司对理赔线上的人、财、物实行垂直管理。
第十一条公司应制定严格的控制措施和IT系统控制手段，加强对关键岗位和关键环节的集中统一管理、监督和控制。
对核损、核价、医审、核赔等关键岗位人员，总行要逐步实行自上而下的垂直管理，负责聘用、派遣、任命、考核、薪酬发放、岗位变动和理赔审核管理权限的授予。
第十二条对分支机构实施分类授权索赔管理时，公司的业务规模、经营效率、管理水平、区域条件等。应充分考虑，可选择“从人授权”和“从机构授权”的方式。代理机构的授权仅限于总行对省级分行的授权。
“次级授权”应以申请人的专业技能和审查评级结果为基础，对不同类型、不同金额的案件授予审计权；“代理授权”根据分行的管理水平、风险控制能力、经营效率和服务需求，对不同的理赔环节和内容授予管理权限。
鼓励公司采取“人授权”的方式，加强专业化管理。
第十三条公司应根据不同理赔岗位的风险特征，制定严格的互选岗位制度。
核保岗位不得兼任核损、核价、核赔岗位。在同一赔偿案件中，查勘、定损和核实赔偿的岗位不得兼任。在一定的授权额度内，查勘、定损和核保、理算和核保的岗位可以兼任，但要制定严格有效的抽查和监督机制。
第十四条公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展的需要，充分考虑业务规模、发展速度和区域特点，制定理赔资源配置方案，明确理赔资源和业务资源的比例。确保理赔服务场所、理赔服务工具、理赔信息系统、理赔人员等资源配备充足。
(一)在设有营销服务部或以上的地区。
1.应在营业场所设立固定的理赔服务场所或相对独立的理赔服务区，接受客户现场查勘定损和提交理赔材料。理赔服务场所的数量应根据业务规模、案件数量、服务半径合理设置、科学布局。理赔服务场所应保证交通便利，标志醒目。公司应当公布理赔服务场所的地址和电话。
2.各地保险行业协会应根据当地区域、自然环境、道路交通状况等因素确定各理赔环节的基本服务效率标准，各公司应确保各岗位理赔人员和理赔服务工具的配置符合上述标准要求。
(2)在没有分支机构的地区。
公司应制定切实可行的理赔服务方案，确保报案电话畅通，通过委托第三方等便捷方式为客户提供及时的查勘、定损和救援服务。核保时，应向客户明确说明上述情况，并告知理赔服务流程。
如不能满足上述要求，公司应暂缓业务发展速度，控制业务规模。
第十五条公司应建立各理赔岗位的职责、岗位资格、培训、考核、评级、监督等管理制度和机制，建立理赔人员的技术培训档案和服务投诉档案，如实记录理赔人员的技能水平、培训考核和服务标准执行情况。
鼓励保险行业协会逐步探索推行行业统一的理赔人员资格、培训考试、考核评级制度，建立理赔人员信息库。
第十六条公司应对理赔员进行岗前、在职和晋升培训及考核。制定详细可行的培训计划和考核方案，保证基础培训的时间、质量和效果。
(1)岗前培训:各岗位人员上岗前应参加岗前培训和考核，培训时间不少于60小时，经考核合格后方可上岗；
(二)在职培训:公司通过集中面授和视频授课的方式对各岗位人员进行培训。核损、核价、医审、核赔人员年培训时间不低于100学时，其他岗位人员年培训时间不低于50学时；
(三)晋升培训:拟从事核损、核价、体检、赔偿工作的晋升或非核损、核价、体检、赔偿岗位人员，应经过统一培训和考核，考核合格后晋升。第十七条公司应制定涵盖车险理赔全过程的管理制度和操作规范。按照精简高效的原则，统一规范了报案、调度、查勘、立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(调查)、价格核定、损失核定、医疗审核、资料收集、理算、损失核定、案件结案、赔付、受损物资回收处置、客户回访、投诉处理、特殊案件处理等工作流程和操作方法。
为防范风险，提高工作质量和效率，应严格规范理赔各环节的连接点，前后环节之间形成必要的相互监督制约机制。
第十八条公司应建立严格的未决赔款管理制度。规范未决赔款管理流程，准确掌握未决赔款数量和处理进度；监督和促进索赔处理及时性的提高。根据《未决赔款准备金估算和调整管理规则》确定预计损失金额，确保未决赔款准备金准确计提，真实反映负债和经营成果。
第十九条公司应制定价格申报和审核管理制度。建立或采用科学合理的汽车零配件价格标准，做好零配件价格信息维护和本地化工作。
行业协会应积极推动保险行业和汽车产业链相关行业研究建立科学合理的维修配件和工时系数标准化体系。
第二十条公司应建立专案管理制度。规范案件撤销、撤销追偿、重开赔偿案件、通融赔偿案件、拒绝赔偿案件、预付赔偿、规定范围内诉讼案件、追偿赔偿案件等特殊案件的审查和流程，接收总行审批权限。
第二十一条公司应当建立反舞弊管理制度。总分行应建立自上而下、内外协同、信息共享的专职反欺诈团队。针对重点领域和环节，通过在理赔信息系统中设置欺诈案件和可疑理赔甄别功能，加强反欺诈防范和排查。建立投诉、举报、信访处理机制和反欺诈举报奖励制度，向社会公布理赔投诉电话。
有条件的地区应建立本地区保险业内部联合反欺诈办案(或信息共享)机制或保险业与当地公安机关联合反欺诈办案(或信息共享)机制。
第二十二条公司应建立异地理赔管理制度和考核奖惩办法。按照“异地出险、现场理赔”的原则，建立信息管理系统和网络，搭建查勘、定损、理赔跨省操作平台，规范实务流程和操作规则，做好跨省客户投诉管理工作，确保全国理赔服务标准规范统一。第二十三条公司应当建立支持车险理赔管理、风险控制和客户服务全过程的业务处理和信息管理系统。系统间无缝连接，无需人工干预，数据实时传输和处理，避免数据泄露、人工调整和时间滞后。
第二十四条公司应制定数据质量管理制度。加强对理赔和核保及财务数据的规范性、准确性和及时性的管理和监督，保持业务和财务数据的采集和统计口径一致。公司应定期监测和评估数据质量，并及时报告有问题的数据。
第二十五条公司应规范理赔各环节之间的数据管理。明确数据之间的勾对关系，使历史数据有迹可循，每日结算每日数据。应确定数据维护流程、使用性质和查询范围。应建立数据标准化实施体系。为异常(风险)数据设置基本检查和观察项目，并根据管控重点调整检查和观察项目。
查询数据修改应符合法律并严格修改规范。可疑数据应及时整改，整改方案是否合理，是否会引起其他数据质量问题，整改时应充分考虑。严禁随意修改。
第二十六条公司内部各部门、各地区之间应建立必要的信息交流和沟通机制。通过对理赔数据的管理，实现理赔部门与产品、核保、财务、精算、法律、客服等相关部门的沟通和信息反馈。
在建立信息平台的地区，公司应及时将理赔信息上传至信息平台，确保上传信息完整并与核心业务系统信息一致。第二十七条公司应建立理赔费用管理制度，严格按照会计制度的规定，规范直接理赔费用和间接理赔费用的管理。理赔费用的分摊要科学合理，符合相关规定。
直接理赔费用应严格按照收费项目和原始凭证资料进行支付，审批权集中在省级以上机构，按照直接理赔费用对赔偿的一定比例进行监控；对于间接债权，应制定严格的预算管理、计提标准、列支项目、列支审核和监督制度，对间接债权的列支项目和单项大额支出应规定严格的审批程序。
公司要把理赔费用纳入考核政策，对各级机构形成约束。
第二十八条公司应制定未决赔款准备金管理制度。根据未决赔款数据准确估算未决赔款准备金，建立理赔和精算联合估算规则，真实、准确、及时地反映车险经营情况，有效预警经营风险，确保稳健经营。
第二十九条公司应加强对合作单位的管理，包括合作修理厂、合作医疗机构、医疗伤残评定机构、评估机构等保险中介机构。
(1)公司在选择合作单位时，应确保公正、公平、公开的原则，维护被保险人、受害人和保险人的合法权益，依法选择，严格管理，建立准入、考核、监督和退出机制。
(2)公司应保证客户自由选择维修单位的权利，不得强制或变相强制指定车辆维修单位。
公司选择合作修理厂时，应当与经过规定程序生产的车辆维修单位签订维修合作协议。承包商应确保维修质量和时间满足客户的要求，保险公司应协助客户跟踪维修质量和进度。
保险行业协会要积极协调组织公司与汽车修理厂、医疗机构、医疗伤残评定机构、公估机构等相关单位就保险理赔服务进行沟通协调，加强行业间合作。
(3)严格管理索赔权限
1.严禁公司将核损、核价、体检、核赔等关键岗位的索赔权授予公司系统外的各类机构或人员，如合作单位。
2.合作单位原则上不得代客户报案、代保险公司查勘定损(专业公估机构除外)、代客户收取赔偿金。
第三十条公司应当制定防灾防损制度，包括控制保险标的风险、抵御灾害和应对突发事件，降低保险事故发生频率和降低事故损失程度，增强服务客户的能力。
第三十一条公司应建立客户投诉管理制度。规范客户投诉渠道、投诉信息、投诉受理人、建议解决方案、投诉结果反馈、投诉结果备案、投诉处理监督考核等管理。
第三十二条公司应建立客户回访制度，对回访数量、回访类型、回访内容、问题处理流程、问题解决率、回访统计分析与反馈、回访结果归档、回访质量监督与考核办法等进行规范管理。
第三十三条公司应当建立绩效考核机制。科学设计索赔质量指标体系，制定绩效考核管理办法。
理赔质量指标体系应包括客服满意度、投诉率、投诉处理满意度等客服指标，平均结案时间、结案率等理赔效率指标，损失预估偏差率、限额立案率、待开发偏差率、服务质量、数据质量等理赔管理指标，赔付率、平均案件赔付额、理赔费用等理赔成本指标。公司应加强对理赔质量的整体考核和监管，不得单纯考核赔付率，不合理压低赔付金额，损害消费者权益，影响理赔服务质量。
第三十四条公司应定期或不定期开展现场或非现场的理赔质量专项检查，包括对理赔服务、关键理赔措施、理赔质量、特殊案件处理、理赔费用等问题的专项检查或评估。在日常理赔管理中，总行应加强对分支机构理赔质量的日常检查和远程非现场检查监督，必要时开展理赔效率专项检查。
第三十五条公司应当严格遵守各项法律法规，忠实履行保险合同义务。诚实守信，合法经营，禁止下列行为:
(一)理赔人员“吃、拿、卡、要”，故意刁难客户，或以权谋私；
(二)利用赔偿案件强迫被保险人提前续保的；
(三)冒用被保险人名义进行虚假理赔的；
(四)无正当理由撤销赔偿案件的；
(五)错赔、惜赔、缓赔、滥赔；
(6)理赔人员内外勾结，以人为扩大损失等非法手段骗取赔偿，损害公司利益；
(七)其他不诚信或违反法律法规侵害客户合法权益的行为。