医疗质量自查报告及整改措施
范:根据医疗机构医疗质量安全专项整治活动的要求，我院对重点科室和科室进行了全面检查。现将自查结果及整改意见、措施和具体整改责任报告如下:
回顾我院医疗质量与安全管理的基本情况:
(1)我院有健全的安全管理制度，职责明确，责任到人。制定了医疗质量与安全管理方案和考核标准，完善了各项医疗管理制度的职责。按照管理方案和考核标准的要求，医疗质量管理定期深入科室监督检查，督促核心制度的落实。检查结果以质量分数的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(2)加强医疗质量和医疗安全教育，医务人员安全意识不断提高。
我们通过安全会议的形式对全体员工进行质量安全教育，并与各部门相关人员签订安全责任书。加强了法律法规和规章制度的培训和考核。举行？医疗质量与安全？等待训练。安全检查结束后，医院质控科召开会议，对检查中发现的问题和争议进行认真研究分析，找出核心问题和整改措施，再召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量评估，有效促进了医疗质量的提高。
加强“三基”“三严”培训和考核。根据年初的“三基”培训考核计划，所有科室每季度必须考核一次，医务处、护理部每半年必须召开全院“三基”考核。参考率和合格率必须在95%以上。
(3)完善预防医疗纠纷和非医疗因素意外伤害预案，建立医疗纠纷预防和处理机制。
(四)护理管理
(1)护理管理机构
能够严格按照《护士条例》的规定实施护理管理，组织护士长和护理人员认真学习《护士条例》，做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基础学习、业务讲座、护理查房等。认真按计划进行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保患者知情同意得到落实。对围手术期患者进行术前访视和术后回访，并设计标准化方案。各部门都非常重视健康教育，制定了健康教育的内容。
(5)、医院感染管理
(1)建立健全医院感染管理组织。
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立健全了医院感染控制小组。业务院长是医院感染管理办公室主任。
(2)医院感染控制管理组织的职责已经落实。
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织实施、责任到人。每年召开一次医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作，解决日常工作中发现的共性问题，安排下一时期的工作重点。
(3)加强医院感染管理知识培训，不断提高医务人员医院感染控制和消毒隔离意识。
(4)认真开展医院感染控制和消毒隔离监测，降低了医院感染率，从未造成医院感染暴发。加强了一次性用品的管理。各部门严格执行？一次性无菌医疗用品管理办法？一次性医疗卫生用品由设备部负责采购、储存和发放。三证？完成。各部门应按需收集，做到先用后用，并在有效期内使用。一次性用品使用后由专人收集，禁止重复使用和回流市场。
二、存在的问题:
(一)部分医疗管理制度没有完全落实。
个别医务人员质量安全意识不够高，首诊医师负责制、病例讨论制等核心制度有时得不到很好的落实，病例讨论还是要处理。患者病情评估制度不完善，手术患者风险评估仅限于术前讨论或术前总结，未建立书面风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理想象。
个别医务人员抗生素使用不合理，普通感冒也用抗生素；手术围手术期预防性用药不合理，抗生素应用等级过高，时间过长。
(3)住院病历书写仍存在诸多问题。
1，缺乏对病程记录中修改医嘱和阳性检验结果的分析，对查房内容的分析较少，有的喜欢记账。
2.未签署知情同意书，自费用药未签署知情同意书。
三、整改措施:
(一)进一步加强质量与安全教育，提高医务人员的安全质量意识。
医务人员普遍重视专业知识而忽视质量管理知识的学习，缺乏质量管理知识，质量意识淡薄，以致不能自觉主动地将质量要求运用到日常医疗工作中，难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科。提高医疗质量，不仅要学习医学理论和技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理的理念，以适应社会的需要。只有使医务人员树立正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动质量控制为主动自我质量控制。因此，对全体医务人员进行质量管理知识培训，增强质量意识，是提高医疗质量的基本任务之一。首先，要加强对医疗相关法律、法规、规章制度和各级人员职责的培训。我院大力开展制度建设，编制了各种法律法规、制度和各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》。医务人员必须掌握相关法律法规、核心制度和人员职责，并于20xx年3月组织对全体人员的医疗技能、规章制度和职责进行考核，并将结果记入个人档案。加强医务人员质量管理基础知识的学习，提高其质量意识、安全意识和预防意识。
(2)加强监督检查，确保核心制度的落实。
1，医务处要进一步加强质量查房和病历检查工作，这是提高医疗质量的好措施，但要注重实效，不能流于形式。除了当面解释发现的问题，对屡犯者必须通过经济处罚。
2、加强三基培训和考核，要不断改进考核方法，严肃考核纪律，注重考核实效，不能流于形式。科室负责人要重视“三基”培训，经常告诉医务人员“三基”学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平非常重要。
3.加强病案质量管理。
要进一步完善相关制度和病案检查标准，制定奖惩措施，确保医院病案及时归档和安全流转。
4.进一步加强医院感染的监测。
要在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等方面进一步下大力气。，严格执行各项医院感染管理制度，把工作做细做实，不能应付。要进一步加强医院感染知识的培训和宣传，使每个医务人员都认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制。充分发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5.进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》精神，制定了我院具体实施办法和奖惩制度，并对围手术期预防性用药进行了监控。要进一步落实抗菌药物分类管理制度，在门诊工作站设置处方权限，确保制度落实。提高细菌培养和药敏试验率，保证抗菌药物的合理使用。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1，按照卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医护人员明确:医师是第一个建立产品的？医德是医务人员的行为规范和自律。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎的工作作风，立志做一名具有高尚医德、受人尊敬的医务人员。每一位医师都应该熟记《医师严格自律、廉洁服务公约》的内容，并真正建立起来？以人为本？、?以病人为中心？理念是真正把病人当亲人，不谋私利。
2、医院制定了奖惩措施，保证医务人员在医院执业时应有良好的服务态度。态度决定一切，有了正确的态度才能找准出发点。永远记住我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。千万不要找任何借口在诊疗中对患者采取不负责的态度，比如冷漠、搪塞、粗暴。无论什么时候，什么场合，无论发生什么事情，都不要和情绪不好的患者打交道。要善于自我调节，时刻保持良好的精神状态，充分向患者展示自己阳光的一面。
(四)满足患者心理需求，密切医患关系，减少纠纷，营造和谐医疗环境。
医院里的病人心理很复杂。他们需要被关心，被尊重，被接受。他们需要知道他的诊断和治疗信息。他们需要安全感，渴望早日康复。同时，他们也会对未来的家庭、工作等社会问题产生各种忧虑。这些都需要医护人员很好的理解、解决或满足。首先，医护人员必须着装整洁，态度和蔼，精神饱满，以主管医生或护士的身份主动向患者介绍自己，让患者对医护人员产生好感，产生信任感和依赖感，让患者感到稳定，让家属感到满意，在诊疗过程中才能积极配合，建立积极合作的医患关系。在治疗过程中，患者及家属可以紧急要求医护人员及时向其传达诊疗信息，这也是患者及家属的权利。所以医护人员一定要及时与他们沟通，征求他们的意见，让患者和家属积极配合，达到预期的目的。如果不能经常与患者及家属沟通病情和治疗方案，就不能满足他们需要了解的内容，也会导致误解甚至医疗纠纷。
范:根据医疗质量安全专项整治的整改要求，我科对医疗质量进行了全面检查。现将自查结果及下一步整改措施报告如下:
一、存在的问题:
(一)部分核心医疗管理系统尚未全面实施。个别医务人员质量安全意识不够高，首诊医师负责制、病例讨论制、交接班和会诊等核心制度有时执行不好，病例讨论仍要处理。患者病情评估制度不完善，手术患者风险评估仅限于术前讨论或术前总结，未建立书面风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理想象。
个别医务人员抗生素使用不合理，普通感冒也用抗生素；围手术期预防性用药不合理，抗生素应用等级过高，时间过长。
(3)住院病历书写仍存在诸多问题。
1.病程记录中缺乏对修改医嘱和阳性检测结果的分析，对查房内容的分析也很少，有的就像记流水账一样，过于形式化。
2.有知情同意书，签字不规范，无知情同意书的药品和一次性高低值耗材等自费项目。
3.病历打印出来，复制粘贴后没有及时核对。姓名和住院号不符，字迹潦草涂改。
(D)个别医务人员服务意识不强，有时确实工作？又冷又硬？现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通能力不足，对医疗风险估计不足，导致医患沟通不充分。
(5)专业技术水平有待进一步提高，不能很好地满足患者需求，急救技能有待进一步练习。
(六)部门管理不够，对问题不能定期督促整改落实，造成问题久拖不决。
二、下一步整改措施:
(一)进一步加强质量与安全教育，提高医务人员的安全质量意识。
医务人员普遍重视专业知识而忽视质量管理知识的学习，缺乏质量管理知识，质量意识淡薄，以致不能自觉主动地将质量要求运用到日常医疗工作中，难以保证质量目标的实现。因此，对全体医务人员进行质量管理知识培训，增强质量意识，是提高医疗质量的基本任务之一。首先要加强医疗相关的法律法规和规章。医务人员必须掌握相关法律法规和医疗质量核心制度，提高质量意识、安全意识和预防意识。
(2)进一步加强部门管理和监督检查，确保核心制度的实施。
1，进一步强化医疗质量。
三级医生写病历要注重实效，不能流于形式。除了当面说明问题，还要每周通报一次，对屡犯者要进行经济处罚。
2、加强三基培训和考核，同时进行专业知识的学习。
按照年初的学习计划，逐步学习到位，广泛开展本部门的在职培训活动。要不断改进考核方法，严肃考核纪律，注重培训实效。
3.加强病案质量管理。
开展病历书写规范培训，进一步完善相关制度和病历检查标准，确保病历书写规范，及时归档管理医院病历。
4、根据卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》精神，制定本院具体实施办法和奖惩制度，注重监测围手术期预防用药，禁止滥用抗生素。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医德规范及实施办法》和群众性教育活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎的工作作风，扎根群众，服务一线，立志做一名医德高尚、受人尊敬的医务工作者，真正树立？以人为本，以病人为中心？理念是真正把病人当亲人，不谋私利。
(4)继续加强医患沟通技巧的训练，针对患者入院时、医疗介入时、打电话时、手术时、病情变化时等。，从而增进医患之间的了解，减少医疗纠纷的发生，保证知情同意书的签署。