护理不良事件的原因分析及改进措施

在实际护理工作中，由于未认真执行各项检查制度而导致的不良事件仍占很高比例。具体表现为用药核对不严格，有时凭主观印象，如给病人治疗时叫床号而不叫名字，换液时不对照姓名、药品名称和输液卡，导致输错液或口服用药错误。

2.不正确执行医嘱

表现在盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，误读医嘱，有时依靠主观印象，未能及时发现患者剂量的变化，影响患者。

医嘱执行时间不严格，包括不把药送到嘴边或把给药时间推迟或提前2小时，误服，漏服，多服，甚至擅自服用。有的漏检药物过敏试验或过敏试验后未及时观察结果而重做，抢救时未及时执行医嘱。

3.未严格执行护理规章制度，违反护理技术操作规程。由于低年资护士较多，工作经验不足，不熟悉一些专业知识、基本常识和操作流程，不熟悉工作流程。

对患者病情观察不仔细，护理措施不到位:卧床患者未及时翻身，造成压疮，违反手术安全检查制度，造成器械和纱布遗忘在手术切口，违反护理操作规程，造成家属鼻饲窒息患者。

静脉注射药液外渗造成局部组织坏死，各种检查操作因遗漏备皮或备皮多处划伤而影响操作和检查:洗胃操作不当造成胃穿孔；热敷烧伤病人或冷敷冻伤病人。

4.护理分级制度未严格执行。

未严格按照分级护理制度对患者进行观察和巡视，未认真执行患者交接制度。健康教育和教育不到位，对可能产生的不良后果没有预见性，如没有反复向患者强调安全隐患(跌倒、掉下床)。

5.护士对病人的评估能力不足。

压疮高危因素患者未评估，造成压疮患者。未对患者发生跌倒的高危因素进行评估并采取预防措施，导致患者发生跌倒和坠床。

6.护士的消极倦怠容易导致护理不良事件。由于护理工作琐碎，技术和服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，容易造成护士的消极倦怠，表现为注意力不集中，工作缺乏热情，对患者漠不关心(患者投诉)。

7、药品管理混乱

表现在以下几个方面:药品混装，剧毒药品与仿制药混装，注射用药品与口服药品混装，内服药品与外用药品混装，药瓶标签与所装药品不符，药品过期，需要冷藏的药品不放在冰箱内，特别是高浓度药品不贴标签单独放置，导致护理不良事件。

8、护理人员安全意识差。

缺乏护理安全知识，对新员工的培训和本专业疾病的常规护理培训不到位，护士经验不足，不了解一些药物不同途径的治疗目的和效果，不能及时判断和应对病情变化，应急能力差，出现一些不该出现的错误。

9、物流系统不完善。

医院物流是整个医院管理的基础，是医院正常运转的重要支撑和保障体系。随着医院学科建设的不断发展，现代技术的进步和设备规模的扩大，后勤工作的范围和知识面越来越广，后勤管理的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。

药品不能及时送到病房。无法提供一站式服务。提交文章进行修复。

扩展数据:

预防护理差错和事故的措施；

1，严格执行护理三查十对制度。

2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，根据需要对老幼、昏迷患者增设防护围栏，躁动患者应用安全约束带防止掉床，精神障碍和有自杀倾向的患者应密切观察动态，防止因护理人员疏忽而发生意外。

3、加强各类药品的管理，注射药品和口服药品，内服药品和外用药品分开放置，药瓶与所装药品一致，药品定期检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整，确保无过期，药品专柜加锁，专人管理，严格交接。

4、定期检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，确保功能完好齐全，使抢救顺利进行。

5.各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，预防烧伤、冻伤、褥疮，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止护理操作引起的医源性感染。

7.定期检查科室用电情况，宣传防火防盗用氧情况，氧气应使用“远离烟火”字样，确保患者安全。

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中发生不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级报告，讨论后，制定整改措施，防止此类事件的再次发生。

9、提高护士的综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理素质，是做好护理工作的保证。

10，学习相关护理法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题及自我护理指导错误、疏忽、侵权、失职护理文书等。

11.护士积极调整心态，合理安排作息时间减少紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。