病历归档管理细则
病案归档管理细则1
一、出院病历归档管理规定
(1)患者出院后，所有病历立即送住院部办理出院手续。
(二)部分病历病理报告、实验室检验报告仍未能退回的，也应归档病历，待结果出来后退回病案室补齐病历。
(3)已故患者的病历也按上述要求归档。讨论死亡病例，科室应从病案室再次借阅病历，并执行《病历借阅制度》中的相关规定。
(四)病案室工作人员随时到住院部进行病案回收，并做好登记和签字手续。
(5)各病房在患者出院前整理病历，由病房工作人员送住院部填写交接记录，双方签字。
(6)所有归档病历在归档前均需住院医师、主治医师、质控医师签字。不能填写的，按未及时归档的病历处理。
(七)未能将归档病历纳入病历质量整体评价，通报全院并进行相应的奖金和工资处罚。
(8)丢失病历，扣相关责任人1，000元。因病历丢失引发的医疗纠纷，由责任人承担因病历丢失引发的其他责任。
二、病历借阅规定
(一)病历属于医院的专用档案，实行封闭式管理模式。
(二)患者无权借阅和携带本人病历。
(3)其他医疗机构无权借阅医院病历。
(4)所有借出的病历必须在3天内归还。如果它们需要再次使用，就应该更新。其中，医务科、质控、医保、农合审核的病历，应在检查结束后当天返还。
(六)病历资料实行封闭管理，根据特殊要求，在以下四种情况下实行有限借阅。原则是只能借阅已归档的病历，未归档的病历不得外借。
1.医院的主治医生在翻阅再次入院患者的病历时，借阅者必须是主治医生。如果是非主治医生或实习(培训)医生，必须持有主治医生签字的借条，双方签字后才能借用。
2.在讨论临床教学或死亡(疑难)病例时，借阅者必须是死亡(危重、疑难)患者所在科室的医师。如果他是实习医生或者进修医生，可以实行双签制后再借阅。
3.特殊情况需要借阅病历的，需持医务科盖章的借阅申请单方可借阅。
4.病历外借完善的，必须在3天内归还，否则按未填写病历处理，并予以通报和相应奖金、工资的处罚(超过7天，对当事人每天罚款100元，直至归还。
七、除第六条规定的四种情况外，所有病历不得外借至病案室，包括下列情况:
1，护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。
2、药剂科查阅相关资料。
3、医保、农合、医疗、质控等检查(尽量在病案室)。
4.复印所有医疗记录。
5.研究生研究需要带教医师(医院正式员工)签字
申请word查阅只允许在病案室进行，查阅人必须是项目的参与者，每次查阅不得超过20份。
6.我院医生从事科研需要查阅病历时，只允许在病案室进行，而且只能查阅自己治疗过的病人的病历。
8.其他未指明的情况。
(8)借阅的病历资料应妥善保管，严禁涂改、拆卸、丢失、转借他人、带出医院、复印或复制。如有此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并给予相应处罚。
本规定自发布之日起执行。
病历归档管理细则2
第一章总则
第一条为加强病案管理，制定本规定。
第二条医师应当严格按照卫生部和国家中医药管理局发布的《病历书写基本规范》的要求书写病历并签名。
第三条住院医师负责书写病历，主治医师负责审核病历。特殊情况由科以上主治医生书写。实习生不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录和高级医师、研究生书写的病历必须由我们的上级医师审核签字。主任是病案管理的负责人。医务处负责病历管理的监督检查。
第二章病案检查管理的基本要求
第四条按时填写？北京医院门诊病历检查表。。各科主任每季度至少检查本科室病历10份，了解病历书写情况，加强病历书写管理。
第五条医务处应当组织专家对每份出院病历进行检查，建立专业人员技术档案，记录病历书写检查情况，作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条病历检查要点
(1)病历书写是否真实、清晰、准确。
(二)记录是否在规定时限内完成。
1各种记录的完成时间
入院记录应当在患者入院后24小时内完成。
第一份病程记录在患者入院后8小时内完成。
出院记录应在患者出院后24小时内完成。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
操作记录由操作者在操作后24小时内完成。
抢救记录应当在抢救后6小时内如实补充，并做好标记。
2课程录制时间
危重患者应随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间以分钟为单位。
重症患者至少每2天记录一次病程。
病情稳定的患者至少每3天记录一次病程。
术前和出院前一天应记录病程。
患者的病程记录应反映患者术前的病情。
手术前后，麻醉师查看了病人的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
住院超过一个月的患者，必须每月做一次病情总结。
当患者的主治医生发生变化时，他/她必须书写交接和交接班记录。
3上级医师查房记录
入院48小时内，患者必须有主治医师查房和初步诊疗意见。
入院后72小时内，患者必须有副主任以上医师进行查房并提出初步诊断和治疗意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房和病例讨论记录。
危重病人每天应有上级医师查房记录。
重病患者有上级医师至少3天的查房记录。
病情稳定的患者必须在5天内有上级医师查房记录。
4 .需要手术、特殊检查和治疗时应有知情同意。
第七条各临床科室、科主任和医务科要认真做好环节病历审查和终末病历质量检查工作，科主任要加强环节病历抽查。病历返还病案室前，由病案委员或主治医师负责对病历进行全面检查并填写检查表，与出院病历一起填写，由病案室收回。医务处组织专家对病历质量进行评估。
第八条医务处每季度应在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章病历检查结果的奖惩
第九条每有一份b超病历，扣除奖金200元；每份C级病历扣800元。科主任根据医生病历缺陷责任对个人进行处罚。
第十条一年内有一次丙类病历或三次乙类病历者，也将按以下处理。
(1)主治医师及以上:医院延迟聘用新晋升技术职称一年。
(2)住院医师:延迟一年进入下一阶段培训。
(3)研究生:取消住院医师资格。
(四)先进生:取消先进生资格，不发结业证书。
(五)告知当事人所在部门的负责人。
第十一条其他缺陷病历纳入千份管理点。
第十二条对最终病历质量进行检查评分。
得分前3名的，奖励治疗组医生2000元，科室1000元。完成3分的，每科扣2000元。
第十三条全年有C级病历或3% B级病历的科室不能参加先进科室和先进党支部评选。
第四章附则
第十四条乙类病历的定义
下列重大质量缺陷之一为乙类病历。
(1)首页医疗信息未填写。
(2)传染病漏报。
(三)首诊记录缺失或首诊记录中缺乏主要诊断依据、鉴别诊断和治疗方案。
(四)缺少主治及以上上级医师签署的诊疗方案(或手术方案)。
(五)危重病人住院期间，缺少主任或副主任查房记录。
(6)缺乏手术记录。
(七)死亡病例缺少生前抢救记录的。
(八)缺乏出院记录或死亡记录。
(九)开展新手术(技术)和大型手术缺少经科主任或授权上级医师签字确认。
(十)缺少有创检查(治疗)、手术同意书或缺少患者(委托人)签名的。
(十一)缺乏对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查报告。
(十二)有证据证明病历是复印行为造成的原则性错误。
(十三)因病历不完整造成的缺整页病历。
(14)有明显的改动。
(十五)在病历中模仿他人或为他人签名。
第十五条丙类病历的定义。最终病历缺少入院记录(实习医师书写的视为缺少入院记录)或者存在本规定第十四条所列缺陷三项以上的。
第十六条病历审查环节是指患者仍在住院期间对病历关键环节的审查。
第十七条终末病案质量检查是指在病案室归档前对病案进行的全面检查。
第十八条本规定自20xx 65438年10月8日修订通过并实施。
第十九条本规定由医务部负责解释。
病历归档管理细则三
一、我院暂时实行病历72小时归档制度。即患者出院后72小时内将病历归入病案室。
二、病案归档限时考评法以病案室病案归档月报为依据进行综合考评。评价指标包括:24小时立案率、48小时立案率、72小时立案率。
三。申报日计算公式:(以72小时申报时间为例)
1，工作日出院病历归档日期:病历首页出院日期+72小时。
2.节假日出院病历归档日期的计算:出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。
四、病历归档采用收发结合的方式。
1，病案室人员定期到病房收集出院病历，并由双方签字。病案室专人取回病历后，当天在电脑中输入住院号签字挂号。
2、病房送来的病历，由科室总住院医师或总住院医师安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签字后，病案室打印交接单，由接收人和发送人签字，由总住院医师保管。
3、病案室负责定期收集病案。科室医生接到病案收集电话后，会在3天内将未及时归档的病案送至病案室。
4.病案室工作人员在接收归档的病历时，有权拒收缺页、漏项、填写不全、污损严重的病历，经科室完善后，当天送病案室。
五、治疗组负责病历归档前的质量管理，重点关注以下环节:
1，完备性和排列顺序。首先要检查并保证15基础病历的完整性，如病历首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告贴、影像检查报告、化验单、医嘱、体温单、感染表等，按照病历书写基本规范进行整理。
2、查看医患沟通和各种知情同意书的完整性。归档病历前，科室医生应根据本科特点和本次诊疗内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的及时填写。
3、保证检验和试验报告的完整性。在归档病历前，医生应根据医嘱逐一核对各种检查和化验单。未归类为病历的报告科室应设置固定场所进行分类存放。
4、保证护理记录的完整性。在归档病历前，护理部应对护理评估、告知、护理记录单、监护单、体温单等文件进行完整性质量控制，并按记录时间排序。
六、病历已经归档，但没有检验检测报告，先将病历归档，并用铅笔在病历封面右上角注明漏报名称。报告出来后，当天会送到病案室。
七、科室后期归档的检验报告送至病案室，如病案未经装订，由发送者直接放(贴)入病案。已装订病历的，原则上不开病历；科室必须写出报告，说明迟退原因，由科室主任签字，报医务科审批；
医务科审核同意后，交病案室补充病历。提交到病案室的检验报告应进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病案过程中发现遗漏物品，应及时通知科主任住院医师。总住院医师会在接电话当天及时完善缺陷病历。病案室登记丢失的物品。
9.在归档病历之前，如果患者需要复印病历，必须满足以下两个条件，否则病案室不予复印:1，复印机的证件齐全；2、病历符合归档病历的质量要求。
对于符合复印条件的，本科医生会陪同患者带着病历到病案室复印后带回科室。科室不得将病历资料交给患者，不得私自将病历资料带到医院复印；否则一切后果由部门承担。
十、病历归档前，病历因医疗纠纷需要封存的，应先完善病历内容，再封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室要对病历进行整理，然后归档。
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