2011临床护理实践指南第十六章血液净化专科护理操作具体内容。
第一，血液透析
第二，血液灌流
第三，血浆交换
第四，血液滤过
五、持续不卧床腹膜透析液交换(CAPD)
六、自动化腹膜透析
七、更换腹膜透析管。
八、腹膜透析导管出口换药及护理。
九、腹膜平衡试验(PET)
十、腹膜透析新患者培训
第十六章血液净化的专科护理操作
自20世纪60年代血液透析操作技术问世以来，血液净化操作技术发展迅速。治疗的适应症也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身免疫性疾病、药物或毒物中毒、重型肝炎和危重病人的抢救。护士在血液净化治疗中起着重要的作用。护士不仅需要掌握标准化操作流程，严格遵循无菌原则，准确、安全、熟练地进行技术操作；同时，要密切监测患者生命体征和指标的变化，预防和处理并发症；还需要为长期透析患者提供健康指导，促进他们的自我管理和康复。
第一，血液透析
(1)评估和观察要点。
1.评估患者的临床症状、血压、体重等。，并合理设置脱水量等处理参数。
2.评估血管通路的状态，如局部动静脉瘘的触诊、听诊，中心静脉置管的评估等。，及时发现相关并发症，保证通路畅通。
3.在透析过程中，仔细巡视，检查机器运行情况、血管通路情况、体外循环不良情况，定期测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
(2)操作要点。
1.透析前的准备。
(1)准备材料，核对患者姓名、透析器、透析管路型号及有效期、透析器、透析方式。
(2)准备机器，启动机器，进行机器自检。
2.检查血液透析器和透析管路有无破损，外包装是否完好，检查有效日期和型号，按照无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。
3.预冲洗。
(1)启动透析器血泵80 ~ 100 ml/min，先用生理盐水排空透析管路和透析器血室(膜)。生理盐水的流向是动脉端→透析器→静脉端，不允许反向预充。
(2)调节泵的速度至200 ~ 300ml/min，将透析液接头与透析器的旁路相连，将透析器透析液腔(膜外)内的气体排出。
(3)生理盐水预冲应严格按照透析器说明书的要求进行；盐水预充量达到500ml后，应进行闭式循环或肝素盐水预充。
(4)建议将预洗好的生理盐水直接流入废液收集袋，并将废液收集袋放在机液架上，不得低于操作者腰部；不建议将预洗好的生理盐水直接流入敞开的废液桶。
(5)冲洗后再次检查，根据医嘱设置治疗参数。
4.动静脉瘘穿刺术。
(1)检查患者自身血管通路:是否有红肿、渗血、硬结；找出血管的方向和脉搏。
(2)选择穿刺点，对穿刺部位进行消毒。
(3)根据血管粗细和血流要求选择穿刺针。
(4)用阶梯和按钮以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉。动脉端穿刺点距离动静脉瘘大于3cm，动静脉穿刺点间距大于10cm时，应固定穿刺针。
(5)遵医嘱推第一剂肝素(如使用低分子肝素作为抗凝剂，应遵医嘱在开机前静脉注射)。
5.穿刺针与透析管道连接，透析开始。
6.检查患者内瘘针和管道是否固定，测量患者血压和脉搏，再次检查参数并记录。
7.处置材料。
8.透析后，回血。
(1)将血流量调节至100毫升/分钟。
(2)打开动脉侧导管，用生理盐水将动脉侧导管中残留的血液回流到动脉壶中。
(3)关闭血泵，将动脉侧管心脏附近的血液靠重力回流到患者体内。
(4)夹住动脉管道夹和动脉穿刺针处的夹子。
(5)开启血泵，用生理盐水一路回血。在输血的过程中，可以用手摩擦过滤器，不要挤压静脉端管道。在将生理盐水重新注入静脉壶中并且安全夹自动关闭后，停止连续的重新注入。不宜强行从安全夹中取出管道，将管道液体完全回输给患者。
(6)夹住静脉管道夹和静脉穿刺针处的夹子。
(7)拔出动静脉内瘘针后拔出动静脉内瘘针，压迫穿刺部位2 ~ 3min。
(8)弹性绷带应加压止血，松紧适度，加压后可触及动脉脉搏。嘱患者按压15 ~ 20min后取下止血带，观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好。
9.整理资料，测量生命体征并记录。
(3)引导点。
1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能出现的问题以及如何预防和处理。
2.告知患者血管通路的家庭护理技巧。
3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理知识和技能。
(4)注意事项。
1.中心静脉留置导管，消毒后用注射器回抽封在导管内的肝素，回抽量为动静脉管2ml左右。确认管道通畅后连接透析回路，禁止用注射器推导管腔。
2.在血液透析治疗过程中，询问患者感受，测量血压和脉搏，监测机器运行情况，观察穿刺部位有无渗血和穿刺针是否错位，并记录。
第二，血液灌流
(1)评估和观察要点。
与血液透析技术相同。
(2)操作要点。
1.手术前的准备。
(1)准备好所有材料，核对患者姓名、透析器、灌注器、管道型号及有效期、透析器、透析方式。
(2)启动时自动自检。
2.安装透析器、灌注器和管道。
3.预冲洗。
(1)启动血泵，调节至100ml/min，开始预充。
(2)生理盐水从动脉消泡器(动脉壶)向上冲到透析管路动脉端的末端，然后关闭血泵，连接灌流器。
(3)透析器、灌流器和透析管路连接后，继续用生理盐水预冲洗，排出灌流器和透析器内的气体，用肝素生理盐水预冲洗。预冲洗总量应根据灌注装置说明书的要求执行。
(4)当最后一袋肝素生理盐水约250ml时，关闭泵，同时夹住静脉管路末端，夹住废液袋，等待患者上机。
4.连接心肺旁路。
5.治疗过程中，观察机器运转、压力监测、病人主诉及生命体征变化，发现异常及时报告和处理。
6.灌注治疗一般为2 ~ 2.5h，灌注治疗结束后回输生理盐水200ml，取下灌注器继续血液透析治疗，或结束治疗回输血液。
(3)引导点。
1.告知患者血液灌流的原理和目的，以及治疗过程中的配合技巧。
2.告知患者治疗过程中可能出现的并发症，并指导患者及时报告任何不适。
(4)注意事项。
1.透析管路动脉端充满生理盐水后，停止血泵并连接血液灌流器，按照血液灌流器上标注的血液流向连接管路。
2.遵医嘱进行抗凝治疗并密切观察各种压力的变化，及时发现灌注装置的堵塞。
3.血液灌流与血液透析联用时，为避免透析脱水后血液凝固，应在透析器前串联灌流器。
第三，血浆交换
(1)评估和观察要点。
1.评价中心静脉留置导管的通畅性。
2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。
3.观察患者的血压指标，包括动脉压、静脉压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。
(2)操作要点。
血浆置换分为单血浆置换和双血浆置换。
1.单次血浆置换。
(1)洗手，戴口罩和清洁手套，按医嘱做好一切准备。
(2)核对患者姓名、血浆分离器的型号和有效期、置换液和置换方法。
(3)启动自检，按机器要求连接管道，预冲洗管道和血浆分离器。
(4)根据医嘱设置血浆置换参数和报警参数，连接体外循环。
(5)血浆置换治疗开始时，全血速度要慢，观察2 ~ 5分钟，无反应后再以正常速度运行。
(6)观察患者的生命体征和机器运转情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压和跨膜压的变化。
(7)置换量达到目标量后，回血，观察患者生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗的参数和结果。
2.双重血浆置换。
(1)洗手，戴口罩和清洁手套，按医嘱做好一切准备。
(2)核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号和有效期、置换液和置换方法。
(3)开机自检，按机器说明书安装连接血浆分离器、血浆成分分离器、管道、监控装置，并进行预冲洗。
(4)根据医嘱设置血浆置换参数和各种报警参数，如血浆置换的目标量、每个泵的流量或血浆分离流量与血流量的比值、废弃血浆量和分离血浆的比值等。
(5)血浆置换开始时，全血速度要慢，观察2 ~ 5分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血液流速为80 ~ 1.20 ml/min，血浆成分分离器的流速约为25 ~ 30 ml/min。
(6)密切观察患者的生命体征和机器运转情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压的变化。
(7)血浆置换达到目标量后，进入恢复程序，按机器说明进行恢复，观察并记录患者病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。
(3)引导点。
1.告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。
2.告知患者血浆置换过程中可能出现的并发症，并指导患者及时报告任何不适。
(4)注意事项。
1.如果置换时发生低血压，可减慢浆液分离速度，加快浆液补充速度，使血压升高。如果症状没有缓解，可以停止泥浆分离。
2.操作时动作要轻，及时调整各种参数。
3.血浆和其他置换液应以干燥方式加热，加热后再输入。
4.治疗后测量生命体征，并指导患者卧床30分钟，下床时缓慢移动。
第四，血液滤过
(1)评估和观察要点。
与血液透析技术相同。
(2)操作要点。
1.手术前的准备。
(1)洗手，戴口罩，戴干净手套。
(2)准备材料，核对患者姓名、过滤器和管道的型号和有效期、透析机和治疗方法。
(3)启动时自动自检。
2.根据机器说明正确安装过滤器、透析管路、置换液管路和血液滤过管路。
3.预冲洗。
(1)启动透析器血泵80 ~ 100 ml/min，先用生理盐水排净血液滤过器管路和血室内的气体。生理盐水的流向是动脉端→透析器→静脉端。
(2)机器在线预冲洗:通过置换液连接管，利用机器在线产生的置换液，根据体外循环血流方向进行封闭冲洗。
(3)冲洗后，根据医嘱设置治疗参数。
4.准备血液通道，连接体外循环。
5.治疗过程中，观察机器运转、各种压力、患者主诉及生命体征变化，发现异常及时报告和处理。
6.治疗结束后，进行输血、机器在线输血或生理盐水输血。
(3)引导点。
1.告知患者血液滤过的原理和目的。
2.告知患者治疗过程中可能出现的并发症，如有不适及时报告。
(4)注意事项。
生理盐水预冲洗量应严格按照血液滤过器说明书的要求；需要闭式循环或肝素盐水预充时，应在达到盐水预充量后进行。
五、持续不卧床腹膜透析液交换(CAPD)
(1)评估和观察要点。
1.评估患者既往病史、实验室检查、生命体征、意识、水肿和消化道症状、腹膜透析禁忌症等。
2.评估外部出口和伤口的情况。
3.观察患者腹膜透析液的输注和引流是否通畅，引流液是否絮状混浊。
(2)操作要点。
1.准备好所有材料，准备好操作环境。
2.检查透析液，并检查透析管道是否损坏。
3.挂上透析液，确认透析短管上的旋钮已经关闭，将透析短管与透析液管路连接。
4.打开透析短管开关，排出腹腔内液体，然后关闭短管开关。
5.对进液管道进行排气，排气时缓慢计数5次。
6.打开透析短管开关，注射液体，然后关闭透析短管开关。
7.打开检查碘伏帽，分离后戴上碘伏帽。
8.固定短管，将透析短管放入口袋。
9.整理资料，观察排液特性，测算超滤量，并做好记录。
(3)引导点。
1.指导患者清洁和固定腹膜透析导管，合理使用清洁剂或消毒剂对腹膜透析导管进行清洁和消毒。
2.告知患者保持大便通畅，引流时排空膀胱，保证引流通畅。
3.指导、教导患者做好家庭腹膜透析环境准备，掌握腹膜透析洗手、换液的操作方法。
4.指导患者饮食、运动、用药、病情监测、并发症防治等自我管理知识和技能。
(4)注意事项。
1.禁止在导管附近使用剪刀或其他尖锐工具。
2.暂时停止腹膜透析时，应每周冲洗腹膜透析液。
六、自动化腹膜透析
(1)评估和观察要点。
1.评估患者既往病史、实验室检查、生命体征、意识、水肿和消化道症状、腹膜透析禁忌症等。
2.评估外部出口和伤口的情况。
3.观察机器工作是否正常，患者腹膜透析液注入和引流是否顺畅，患者是否有不适；观察引流液是否有絮状物和浑浊。
(2)操作要点。
1.准备手术环境，根据医嘱准备材料；护士洗手并戴口罩。
2.贴吧。
3.根据医嘱设置治疗参数，包括治疗模式、总治疗量、尾袋量、总治疗时间、周期数等。
4.安装管道，连接透析液。
5.根据机器的说明进行排气。
6.连接患者端透析短管，开始治疗。
7.固定短管和透析液连接管道，避免折叠或扭曲。
8.巡视，观察机器运行，评估病人生命体征和主诉，及时处理报警。
9.腹膜透析治疗结束后，评估并记录患者的生命体征、超滤量和引流液的特性。
10.根据机器的指示分离患者，卸载管道并处理材料。
(3)引导点。
1.告知患者使用APD的目的和配合的技巧。
2.必要时，培训患者家庭APD操作技术和报警处理技能。
3.告知患者可能出现的并发症，并嘱咐患者如有不适及时通知护士进行治疗。
(4)注意事项。
1.APD管线应每天更换。
2.当机器发出警报时，必须仔细检查可能的原因并排除它们。
七、更换腹膜透析管。
(1)评估和观察要点。
1.评估病人的状况、姿势和合作情况。
2.评估出口。
3.评估腹膜透析管外部是否有老化和磨损，管道防护是否合理。
(2)操作要点。
1.准备操作环境和材料。
2.夹住近端腹膜透析管道，将一次性短管从钛接头上取下并丢弃，迅速将钛接头浸泡在0.5%碘伏溶液中10 ~ 15 min。
3.检查新短管的有效期，是否有裂纹，包装是否完好，开关是否灵活。
4.撕开短管和无菌纱布包，戴上无菌手套。
5.取出外部短管，关闭短管开关。取无菌纱布包裹保护钛接头，钛接头朝下，取下无菌短管拉环，快速与钛接头连接并拧紧。
6.更换一次性碘伏帽，评估外接插座，换药。
7.整理材料，登记产品批号和换管日期。
8.可以进行腹膜透析中的液体操作。
(3)引导点。
1.指导患者更换外短管及配合方法。
2.指导患者正确检查和保护管道，如腹膜透析管腹壁外部或外接短管破损应及时通知医护人员。
(4)注意事项。
1.定期检查腹膜透析管和外接短管有无损坏和老化，发现问题及时更换。
2.外部短管应至少每六个月更换一次。
3.根据产品说明对腹膜透析短管进行消毒。
八、腹膜透析导管出口换药及护理。
(1)评估和观察要点。
1.评估病人的状况和合作情况。
2.评估伤口愈合情况。
3.评估外排口，观察外排口皮肤颜色有无肿胀或硬化、疼痛及分泌物流出。
(2)操作要点。
1.准备操作环境和材料。
2.丢弃旧敷料，评估伤口和外部出口。
3.擦拭导管，用棉签蘸生理盐水，从内向外擦洗导管外部出口周围。
4.用棉签蘸生理盐水擦洗外出风口周围，再用无菌棉签轻轻擦干或晾干。
5.对插座周围的皮肤进行消毒，用棉签蘸取温和、无刺激性的0.5%碘伏溶液，以插座为中心，距插座0.5cm处，由内向外擦洗周围皮肤。注意不要让碘伏溶液接触到导管。
6.遵循导管的自然方向，覆盖无菌敷料。
(3)引导点。
1.指导患者正确的换药、护理和洗澡方法。
2.指导患者使用清洁剂和消毒剂对外部出口进行清洁和消毒。
3.指导病人如何观察有关出口感染的知识。
(4)注意事项。
1.术后1周开始常规外排口护理，每天1次。6周后可根据外排口的评价酌情减少次数，淋浴、出汗过多、外排口损伤、敷料不洁后应立即注意。
2.拆纱布或包扎时，不要拉导管出口。
3.结痂的皮肤不可强行撕扯。无菌棉签可蘸生理盐水或双氧水浸泡至变软，再慢慢取出。
4.感染出口要加强换药，每天两次，取分泌物做培养，遵医嘱使用抗生素和外用药物。
九、腹膜平衡试验(PET)
(1)评估和观察要点。
1.评估腹膜透析液的输注和引流时间、引流液的特性和超滤量。
2.观察病人是否有不适，及时处理。
(2)操作要点。
1.提前一天向腹腔内注入2.5%的腹膜透析液。
2.释放透析液，嘱患者仰卧，向腹腔内注入2.5%腹膜透析液。每次注射400ml，要求患者翻身1次。
3.开始计算所有腹膜透析液输注的时间。120分钟，引流200ml透析液，取10ml样本，其余回输腹腔，分别检测葡萄糖、尿素氮、肌酐浓度。
4.120分钟采血，检测血糖、尿素氮、肌酐浓度。
5.4h后，腹腔排空20min，测量引流量，计算超滤量，取10ml样本检测葡萄糖、尿素氮、肌酐浓度。
(3)引导点。
1.告知患者腹膜平衡试验的目的、意义及配合方法。
2.指导患者按时注射和释放腹膜透析液，并及时留取标本送检。
(4)注意事项。
1.严格按照手术时间注入和排出腹膜透析液，并按时留取标本，及时送检。
2.检测肌酐时应注意腹膜透析液中葡萄糖的浓度。
十、腹膜透析新患者培训
(1)评估和观察要点。
1.评估患者的病情、病史、年龄、视力和自理能力。
2.了解患者的学历和对疾病的认识。
3.了解患者的家庭环境和家庭支持。
(2)引导点。
1.根据评估结果，选择合适的培训教育方式，制定合理的培训计划。
2.介绍肾脏的功能，腹膜透析的原理和基本知识，让患者了解为什么需要透析，透析能解决什么问题，腹膜透析是怎么回事。
3.腹膜透析换液操作技术培训，包括居家腹膜透析环境的准备、六步洗涤技术、无菌概念、透析液加热和换液操作步骤。
4.腹膜透析其他相关操作技术的培训，包括退出护理和淋浴技术。
5.腹膜炎相关知识培训，包括腹膜炎的细菌来源、预防、症状、危害和治疗方法。
6.如何保持容量平衡，包括容量平衡的概念、每日尿量、超滤量、体重、血压监测和记录、限盐的重要性等。
7.营养和饮食知识教育，包括如何合理饮食，如何做好饮食记录，如何限盐等。
8.特殊药物的作用、副作用、保存方法和正确服用方法的指导，包括皮下注射促红细胞生成素的指导，口服铁剂和磷结合剂的正确服用方法。
9.出院指导:对腹膜透析的操作技术及相关知识进行考核，并介绍门诊随访流程、相关注意事项、透析液的运送及保存方法等。
(3)注意事项。
1.根据患者的病情、耐受程度和接受程度，合理安排训练时间和进度。
2.培训结束后，他们可以离开医院，在家开始腹膜透析。
3.注重成人学习理论的合理应用，尊重患者，鼓励患者参与和实践，增强培训效果。