疯子-精神疾病

(一)精神疾病流行病学的定义

精神病学流行病学是将现代流行病学和卫生统计学引入临床医学中的精神病学领域，从对个体患者的诊断和治疗，到对人群中精神障碍和精神健康相关状况的病因和分布的研究；探讨精神疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断治疗、预防和预后，重点关注群体特点；从而制定预防、控制和消除这些精神疾病，促进健康的对策和措施，并通过科学的设计、测量和评价方法对其效果进行评价。

(2)精神疾病流行病学发展简史。

半个世纪以来，流行病学发展迅速，研究内容从传染病和急性病扩展到非传染病和慢性病，以及人群的健康问题。精神病学的研究长期以来主要局限于对患有临床精神疾病的个体的诊断和治疗。随着医学模式的转变，探索精神疾病的病因、发病机制和临床表现，需要将研究范围从患病个体扩大到患病群体，将自然环境和社会环境与精神疾病联系起来。因此，很自然地将流行病学的研究方法应用到精神病学的研究中，形成了精神疾病流行病学的交叉学科。

精神疾病流行病学的线索可以追溯到19世纪初，当时一些欧洲国家为了估计精神病院的数量，对精神病人进行了人口统计调查。到19年底，由于各种机遇，如欧洲一些国家立法对社区的精神病人提供护理，需要了解精神病人的数量、病情和需求，一些精神科医生需要应用医学遗传学的理论从社区人群中收集相关信息来研究精神病人的谱系，方法论的改进使研究结果更加真实可靠，促进了精神疾病流行病学的发展。美国社会精神病学家Dohrenwend将精神疾病的流行分为三个阶段:第一阶段是从本世纪初到第二次世界大战，这一时期的研究方法只是利用病历和主要知情人对精神病人进行诊断。第二阶段是从二战到20世纪70年代末。在此期间，研究方法是通过直接与社区样本中的所有对象交谈来诊断病例。第三阶段是80年代初至今。受遗传学、精神药理学、精神生物学，特别是精神病理学和社会科学发展的影响，随着方法论的改进，精神疾病流行病学发展迅速。现阶段对精神疾病的研究，由于抽样方法的改进，效度和信度良好的精神疾病筛查工具的开发，统一分类和诊断标准的使用，以及标准化精神状态检查工具的使用，达到了令人满意的一致性要求，能够更客观地提供精神疾病在一定范围内的分布特征，对精神病学的研究和发展具有重要意义，从而推动了精神疾病流行病学的发展。

中国的精神疾病流行病学始于20世纪40年代末。虽然上世纪五七十年代我国部分地区进行了大规模的精神疾病普查，如林的1953和1973应用美国的诊断标准在台湾省进行了大规模的精神疾病流行病学调查，但由于方法学的限制，这些调查的结果不具有可比性，国内外缺乏交流。为了与国际精神疾病流行病学研究接轨，更客观地提供精神疾病在一定范围内的分布特征和危险因素，我国在1982引进了国际先进的调查方法，组织开展了12地区首次全国精神疾病协作流行病学调查，从历史上的大样本人群中获取了精神疾病的流行病学数据，极大地提高了我国精神疾病流行病学的研究水平。从1993开始，在上述12地区中的7个地区进行第二次调查，采用相同的调查方法和程序，了解我国改革开放、工业化、城市化进程中精神疾病的动态变化。这些研究为中国制定长期精神卫生规划和进一步探索精神疾病的病因提供了有益的信息。

(三)精神疾病的流行病学特征

精神疾病的流行病学特征首先是精神病学的特征。本学科的学科基础是精神病学，其任务是运用现代精神病学研究的科学方法，探索危害人们健康的重大精神疾病的病因、危险因素、诊断、治疗和预后。因此，本学科应立足于精神病学的临床实践，为临床研究、诊断和治疗提供创新的方法论。同时，精神疾病流行病学的研究对象是患病个体和患病群体，需要突破传统的以医院为基础的精神病临床医学的局限，扩展到以人群为基础的社区研究，突出流行病学的宏观研究特点。将流行病学方法应用于精神病学的研究，对于精神疾病的早期发现和有效防治，以及了解疾病发生、发展和转归的本质和规律，都具有重要的意义和价值。

(4)精神疾病流行病学的研究内容。

精神疾病流行病学的研究内容首先描述精神疾病在不同时间、地区和人群中的发病率、发病率和死亡率，以及精神状态和社会功能缺陷。通过比较疾病在不同时间、不同地域、不同人群中的分布情况，找出影响分布的原因，探讨疾病的危险因素、流行因素和发病原因。根据人群研究的结果，估计某一因素使个体患某种疾病的风险；通过对精神疾病自然史的研究和评估，涉及精神疾病的易感因素、保护因素(社会因素、家庭因素)、预后因素和生活事件。在上述研究的基础上，研究制定精神疾病的预防对策和措施，并评估其效果。

(5)精神疾病流行病学的研究方法。

根据现行流行病学研究方法的分类，精神疾病的流行病学研究方法分为三类:观察法、实验法和理论与方法学研究法。观察法包括描述性研究和分析性研究，实验法包括临床试验和社区试验。理论和方法的研究是根据流行病学调查获得的数据建立数学模型，阐明精神疾病的流行病学规律。精神疾病流行病学还广泛运用心理学理论和测量方法研究人群的精神疾病和心理健康状况，是该学科的特殊研究方法。

(六)精神疾病流行病学与相关学科的关系。

精神疾病流行病学是一门交叉学科，与许多学科有着广泛而密切的联系。首先，这门学科既是作为精神病学的临床医学的专业，也是作为流行病学的预防医学的主要部分。两者相辅相成。临床医学的任务是对患病的个体进行诊断和治疗，而流行病学不仅要研究患病的个体和群体，还要研究未患病的人群和环境因素，分析疾病与各种自然和社会因素的关系，从而制定防治对策并评价其效果。因此，在诊断疾病和探讨病因时，应具备精神疾病的临床知识，掌握流行病学的基本理论和研究方法，应用流行病学知识并结合临床经验，探讨精神疾病的人群现象和病因。

精神疾病的流行病学与基础医学密切相关。在寻找和确认病因的过程中，这门学科必然涉及到基础医学中的许多基础学科，如生物化学、生理学、生物物理学、病理学、免疫学、遗传学等。各学科知识互补，提供线索，促进彼此发展。

此外，由于精神疾病流行病学研究领域的拓展，在调查分析流行过程和疾病分布规律时，不可避免地要接触到环境科学、人文科学等多门学科和技术方法。众所周知，随着医学模式的转变，人们越来越重视社会因素、心理因素和人的行为对精神疾病的影响，促进了行为学、社会学、心理学等社会科学学科与精神疾病流行病学的相互渗透，使人们对精神疾病本质的认识不断发展。因此，目前学术界也采用社会精神病学这一术语。

二、国外精神疾病流行病学的发展

(一)国外精神疾病的流行病学研究成果

在世界范围内，随着精神病学理论的深入和方法学的改进，在过去半个世纪里，精神疾病的流行病学研究获得了越来越真实可靠的数据。近年来，各国采用不同的研究方法，在各个社区进行了大规模的精神疾病流行病学调查，但各种精神疾病的流行病学数据并不相同。美国的Kessler等人(1994)报告了一项社区调查的结果。对8098名15-54岁被调查者的分层样本，经国际诊断性综述组织用修改后的描述进行检查，估计一年内非情感性精神病(包括精神分裂症、分裂样精神病、分裂情感性障碍、偏执和非典型精神病)的患病率为5‰。Kendler等(1996)报道精神分裂症和精神分裂症样精神病的终生患病率为1.3%，所有非情绪性精神障碍的终生患病率为2.2%。临床医生诊断的精神分裂症和分裂样精神病终生患病率为0.2%，所有非情绪性精神障碍终生患病率为0.7%。调查还发现，临床医生诊断的所有非情感性精神障碍与低收入、失业、单身、离婚、分居和城市居住显著相关。这说明社区人群样本中精神疾病终生患病率的估计受检查方法和诊断标准的影响较大，结论是流行病学样本中精神疾病的正确检查取决于临床医生的判断。Welch等人(1998)调查了居住在英格兰、威尔士和苏格兰的9064名16-75岁的居民，发现家庭收入低、物质生活水平低和社会阶层低与精神障碍显著相关，但精神障碍患病率的性别差异不能用男女社会角色的差异来解释。荷兰的Bijl等人(1998)报告了一项关于7076名年龄在18-64岁的社区人群中精神疾病患病率的前瞻性研究。结果显示，在美国精神病学协会DSM-ⅲ-Rⅲ-R的诊断标准中，65岁以下人群中有41.2%的人经历过情绪障碍、焦虑障碍和进食。

对于各种精神障碍，近年来各国的研究取得了丰硕的成果，其中精神分裂症是研究时间最长、研究范围最广、研究最深入的精神疾病。澳大利亚的Jablensky(1997)在讨论精神分裂症的流行病学时指出，它是一种发病率低但患病率相对较高的终身性疾病。自从Kraepelin(1896)首次将精神分裂症描述为一种称为“早发性痴呆”的疾病实体以来，本世纪初以来的流行病学研究已经获得了不同人群和地区中精神分裂症的患病率、发病率和终身危害的显著一致的估计。根据美国国家精神卫生中心流行病学追赶区(ECA)1988的调查数据，经过统一诊断标准和规范化精神病检查培训后，精神分裂症的患病率一个月为6‰，半年为13‰。长期研究证实，环境和遗传因素对精神分裂症都有病因学影响。Jones(1998)提出分子遗传学的进展揭示了6、8、32号染色体上的连锁，为在染色体上寻找遗传基因提供了证据。Myles等人(1999)发表了在相对孤立的岛国帕劳***和中国的调查结果。13750名15岁以上成年人中，精神分裂症终生患病率为1.99%，其中男性为2.77%，女性为65438+。德国人哈夫纳等人指出，12-60岁成年人患精神分裂症的可能性为万分之一，主要发病年龄为20-35岁，女性晚发性精神分裂症的发生频率和严重程度大于男性。Brewin(1997)报道，英格兰诺丁汉的精神分裂症发病率在1978-80和1992-94年从2.49‰略微上升到2.87‰。世卫组织世界卫生组织)分析了全球10个中心的合作研究结果，指出不同地区和国家的精神分裂症发病率相似。总之，世界范围内的研究表明，精神分裂症的发病时间和地域分布没有明显差异；年龄分布以青壮年首次发病为主，存在性别差异；家庭经济水平和社会阶层与精神分裂症患病率呈负相关。

公元前4世纪，“忧郁”一词出现在希波克拉底的著作中。法国的Falreth，Kahlbaum(1882)和Kraepelin(1896)在历史上对情感障碍有重要贡献。本世纪中叶，德国的Leonhard(1957)提出了双相情感障碍和单相情感障碍理论，认为遗传是区分单相情感障碍和双相情感障碍的重要因素。早期情感性精神障碍的流行病学研究都归为躁狂抑郁症，而没有归为单相和双相情感性精神障碍，也没有一致的诊断标准，但结果接近。20世纪80年代，西方国家逐渐采用统一的诊断标准和标准化的精神检查。以美国为例，美国国家精神卫生中心进行的ECA调查，经过统一诊断标准和标准化精神检查的培训，发现各种情绪障碍的六个月患病率男性为0.4%-4.6%，女性为0.4%-8.2%。伊顿(1997)报告了美国巴尔的摩ECA的跟踪结果，对1981排队的1920人进行了从1993到1996的复查。重度抑郁症的估计发病率为3。Ohayon(1999)报告了对4972人的调查结果，这些人代表了来自1994的英国总人口。检查时抑郁症患病率为5%，女性为5.9%，明显高于男性的4.2%。北村(1998)报道日本重性抑郁症终生患病率为19%，女性患病率是男性的2倍。Cho(1998)报道了韩国3711人的调查结果。抑郁症的时点患病率男性为6.8%，女性为10.4%。Szadoczky(1998)报道了匈牙利18-64岁人口的调查结果。重性抑郁症终生患病率为15.1%，男女比为1:0.37，双相情感障碍为5.1%，两者相近。1岁和1月重性抑郁症患病率分别为7.1%和2.6%，躁狂发作患病率分别为0.9%和0.5%。两种疾病的发病高峰均为15-19岁，重度抑郁症的第二个发病高峰为45-50岁。加拿大布兰德(1997)总结了情感障碍的流行病学，认为近15年来，许多研究者在不同国家、文化和种族中应用标准化方法取得了很大进展，重度抑郁症的比例有所增加。像双相情感障碍一样，它发生在较年轻的年龄组。世界各地的研究结论一致认为，由于认识、诊断和治疗方面的困难，情绪精神障碍是一个重大的公共卫生问题。

随着发达国家老龄化的趋势，阿尔茨海默病、AD等老年痴呆症患者的绝对数量有所增加，构成了许多发达国家的主要社会问题和医疗保健内容。大多数流行病学资料表明，65岁以上人群中痴呆患病率为4-6%，80岁以上人群中高达20%。Hendrie(1998)报道北美65岁及以上人群痴呆患病率为6-10%，其中AD占三分之二。因此，美国和英国将AD列为老年病的重点研究项目，使得AD在老年医学和老年精神病学中的地位和重要性日益受到重视。

此外，对神经症的研究也很多，尤其是非严重精神障碍如强迫性神经症、惊恐障碍、人格障碍、精神发育迟滞等，但由于方法学的限制，部分流行病学数据缺乏可比性。

(二)国外精神疾病流行病学的发展趋势

目前国际上对精神疾病的诊断主要是《国际疾病分类(第十版，ICD-10)》和《精神障碍诊断与统计手册(第四版)》(第四版，DSM-)。ICD-10是世卫组织推荐的国际精神疾病诊断标准和分类系统，专家们不遗余力地试图将其应用于所有国家、文化和人群。经过近十年的努力，许多国家已经采用ICD-10进行临床诊断和流行病学研究。DSM-ⅳ是美国精神疾病的诊断标准和分类体系。在英国、澳大利亚等英语国家广泛使用，并取得了不少成果。随着国际精神疾病研究的发展，越来越多的精神科医生意识到，通用的诊断和分类体系、标准化的精神状态检查工具和统一的精神病学词汇对促进精神病学研究信息的国际交流和精神疾病研究的广泛深入具有至关重要的作用。因此，无论是负责ICD-10的世卫组织专家，还是美国DSM-IV的编纂者，都致力于两种诊断和分类体系的趋同，并成立了负责跨文化研究的专家组。此外，世界各地的精神科医生对ICD-10和DSM-IV的效度和信度进行了多次对比研究，发现两种诊断和分类体系对大多数精神疾病具有令人满意的一致性。这些成果为精神疾病的国际流行病学研究奠定了方法论基础。目前，精神疾病的诊断和分类体系日趋成熟，但存在的问题是适用于社区人群研究的筛查工具不尽如人意，需要研究开发可应用于流行病学研究的标准化筛查方法。近年来，世卫组织不断组织各国对精神疾病的多中心协作研究，旨在不仅推广使用标准化诊断和分类标准，获取世界各国精神疾病的流行病学数据，同时探索精神疾病的病因和危险因素，研究社会学、人口学、生态学、社会环境和社会心理因素对精神疾病的影响，应用流行病学方法论推动精神病学研究的深入。

目前，世界各国对精神疾病的流行病学研究除了大量的描述性研究外，还包括对各种精神疾病病因的分析性研究、自然史研究、对治疗和康复的干预性研究、精神疾病流行病学研究的特殊方法等。社会学、心理学、遗传学、分子生物学、精神药理学等相关学科，以及最新的统计学和计算机技术在越来越多的领域与精神疾病的流行病学研究相结合，推动了精神疾病研究的不断发展。

第三，中国精神疾病流行病学的发展。

(一)我国精神疾病流行病学的发展现状。

我国的社区精神卫生工作和精神疾病流行病学研究始于1958第一次全国精神疾病防治工作会议，20世纪70年代开始在城乡建立精神疾病三级防治网络。1986第二次精神卫生会议的召开，进一步推动了全国精神卫生和精神疾病流行病学的研究。虽然在20世纪50年代和70年代在一些地区进行了大规模的精神疾病调查，但由于筛查和诊断的方法问题，结果不具有可比性。

随着改革开放和科技交流，我国精神科医生将国际精神疾病流行病学研究的先进调查方法引入我国。1982在卫生部的领导下，在12个地区组织了第一次全国精神疾病流行病学调查。根据ICD和DSM两个诊断和分类标准，制定了统一的抽样方法和调查程序，以及具有满意效度和信度的精神疾病筛查工具、标准化检查方法和诊断标准。现场调查实施阶段，对调查人员进行统一培训；样本抽取采用整群、分层、随机阶段的多阶段抽样方法。通过大规模调查，各类精神疾病时点患病率为10.54‰，终生患病率为12.69 ‰。其中精神分裂症时点患病率为4.75‰，终生患病率为5.69‰，城市时点患病率为6.06‰，明显高于农村(3.42 ‰)。情感性精神障碍时点患病率为0.37‰，终生患病率为0.76‰。此外，调查还发现了一些相关因素，如精神分裂症患病率与经济水平呈负相关。本次调查提供了我国精神疾病的一些基础数据，也提供了全国精神疾病流行病学调查的方法论，从而大大提高了我国精神疾病流行病学研究的水平。

在1993期间，在上述12地区中的七个地区使用同样的调查方法和程序进行了第二次大样本调查。结果显示，七个地区各类精神障碍(不含神经症)时点患病率为11.18‰，终生患病率为1993。其次是精神发育迟滞，患病率为2.70‰；情感性精神障碍时点患病率为0.52‰，终生患病率为0.83 ‰。酒依赖患病率增加最多，患病率为0.68‰。此外，阿尔茨海默病的患病率为0.36‰。这两次全国大规模精神疾病流行病学调查结果表明，各种精神障碍(神经症除外)在7个地区的终生患病率与标准化后的1982无显著差异。精神分裂症的患病率城市高于农村，经济水平最低的人群患病率最高。结果提示，精神分裂症是我国防治和研究的重点疾病，精神发育迟滞目前在我国城乡居第二位，也是防治和康复的重点疾病，而酒精依赖、情感性障碍和阿尔茨海默病等需要加强防治和研究。值得注意的是，两次调查中部分精神疾病的患病率明显低于西方国家，如情感障碍、人格障碍等，引起了国内外学者的广泛关注。究其原因，可能与对这些精神疾病的认识程度、诊断分类标准以及文化差异有关。

此外，中国还开展了关于精神疾病的描述性和分析性流行病学研究。如林在台湾省1953和1973进行的大规模精神疾病流行病学调查数据显示，精神疾病患病率与社会经济、受教育程度呈负相关(1)。1988全国八省市0-14岁儿童精神发育迟滞流行病学调查显示，患病率为1.20‰，城市为0.70‰，农村为1.41‰，男孩为1.24‰，女孩为65438 ‰。同时，病例对照研究方法也被用于研究儿童多动症的危险因素和行为问题。近10年，我国引进国外检查方法调查老年期痴呆的患病率和发病率，并对阿尔茨海默病的危险因素进行了病例对照研究。结果表明，痴呆家族史和一级亲属中的严重精神疾病是痴呆的主要危险因素，为遗传学说提供了证据。此外，实验流行病学研究的成功范例是地方性甲状腺肿地区碘盐预防智力低下的干预研究。调查表明，在缺碘地区普遍和长期使用碘盐，可显著降低地方性克汀病引起的儿童智力低下。总之，我国精神疾病的流行病学研究随着相关学科的进步而迅速发展。

(二)中国精神疾病流行病学面临的挑战。

我国的精神疾病流行病学面临着与国际上该学科进展相同的挑战，即把精神病学和流行病学有机结合起来。如果对精神疾病的研究要从对个体患者的诊断和治疗扩展到对人群中精神障碍和精神健康相关状况的原因和分布的研究，探索精神疾病的病因、发病机制、临床表现、诊疗、预防和预后等临床规律，就必须研究群体特征，这就必然要求引入现代流行病学和卫生统计学方法论，采用正式的设计、测量和评价方法进行研究。然而，将经典的流行病学方法应用于精神疾病的研究，往往受到病因的多重性、症状的不确定性、诊断的多轴性和治疗的复杂性的限制。流行病学研究需要具有代表性、随机性和可比性的调查数据，但由于研究对象的不配合，在精神病人中有时很难实现这些原则。此外，许多精神疾病的分类和诊断方法都是在西方文化背景下发展起来的。将它们引入中国，无疑会导致文化差异的冲突和不同人种生物学的影响。为了保证研究结论的真实性和可靠性，有必要将流行病学的理论和方法应用到中国这一国际精神疾病研究的方法论中，从而促进中国精神疾病的临床和社区研究。因此，我国精神疾病流行病学的目标是与国际先进研究方法接轨，提高学科整体水平。

第四，精神疾病流行病学的前景

世卫组织在2000年提出，每个人都应该享有健康，健康包括生理健康和心理健康。随着社会经济、科技的发展和生活水平的提高，人类对身体健康和生活质量提出了更高的要求。因此，世界各国的医学专家、研究人员和政府机构都非常重视精神疾病的预防和治疗，并投入越来越多的精力加强对精神疾病病因和发病机制的研究，以提高预防和康复水平。根据世界精神病学协会主席Sartorius 1997在北京举行的世界精神病学协会区域会议上的报告，发展中国家精神卫生工作的优先领域是促进精神健康，预防和治疗精神和神经障碍，从精神疾病和精神残疾中康复，促进心理社会发展。这一发展趋势清楚地表明，精神疾病的研究对象必然会从临床个体扩展到社区群体。通过流行病学的研究方法，探讨发病原因和发病规律，从而制定预防、控制和消除疾病、促进健康的对策和措施，并通过科学的方法论评价其效果。医学与相关自然科学和社会科学的结合是当代精神疾病流行病学发展的必然趋势。

精神科医生普遍认为，痴呆、精神分裂症和抑郁症是20世纪末对社会经济发展影响最大、对个人健康和家庭生活危害最深的精神障碍。我们需要在精神病学和基础医学的基础上，将经典流行病学观察方法中的描述性和分析性研究方法、实验方法以及理论和方法学研究应用于疾病的发生发展、病因和危险因素以及治疗和预防的研究，加强国际信息交流和研究合作，促进心理健康的持续改善，发展社会精神病学的理论和实践。