什么样的下肢静脉曲张可以做CHIVA手术？
目前国内大部分医疗机构采用的方法:剥脱大隐静脉主干，注射硬化剂。
传统的大隐静脉剥脱术已有100多年的历史。65438-0890年，德国波恩大学外科学教授Friedrich Trendelenburg开始普及大隐静脉高位结扎术和浅静脉剥脱术，沿用至今。1907年，美国天普大学外科学教授巴布科克研发了一种腔内剥离器，这是一种细长的金属体，头端有橄榄形扩张，方便医生剥离静脉。
传统的大隐静脉剥脱术由于切口长、创伤大、痛苦多，使得患者住院时间一般在一周左右。此外，传统的全身麻醉或腰麻也使患者术后不良反应较多，需要较长时间的观察和卧床。术后患者皮下血肿广泛，疼痛明显，下床行走时间晚，易发生深静脉血栓。近几十年来，剥离工具和方法也有了一些改进。但是，剥离处理的原理在本质上并没有改变。
后来很多学者认为单纯的大隐静脉剥脱术效果不好，复发率高，所以主张“彻底”剥脱小腿上的静脉曲张。当时在血管超声出现之前，广泛的手术剥离或者用硬化剂封闭腿部静脉曲张被认为是一种“彻底的治疗”，可怕的是这种观念一直沿用至今。事实上，静脉曲张“彻底治疗”后的术后复发率仍然较高，文献报道约为20~50%。
静脉曲张硬化剂注射早于大隐静脉剥脱。早在1835，美国麻省州立医院就曾尝试过注射疗法，但因效果不佳而未能推广。20世纪50年代，由于鱼肝油酸钠作为硬化剂的出现，硬化疗法又开始被应用。由于不需要麻醉，不需要手术，费用低，早在70年代就在我国基层医院广泛使用，但注射硬化剂有很大风险；首先，如果硬化剂注射外渗，会导致皮肤坏死。二是硬化剂一旦流入深静脉，可导致血栓形成，严重者出现肺栓塞。第三，患者治疗后留下不同程度的色素沉着，影响美观。第四种是短暂的神经损伤或视力障碍。第五，极少数患者出现过敏性休克。
80年代微泡沫技术的应用，不仅可以使封堵效果更好，而且降低了硬化剂的浓度和用量，减少了以往并发症的发生率。然而，硬化剂注射治疗大隐静脉主干疗效不佳且风险大，临床上复发率高。文献报道两年内复发率20%以上，十年内复发率80%，深静脉血栓发生率高。
一些医疗机构将硬化剂包装成“最新疗法”、“溶栓疗法”、“介入疗法”、“纳米疗法”，具有一定的欺骗性。目前硬化剂多用于毛细血管扩张、术后残留或作为手术的辅助治疗。
皮下抽吸技术(Trivex)
类似“吸脂术”的原理，是为小腿大面积静脉曲张的患者设计的。用皮下光源定位静脉曲张，然后用刮宫系统切除静脉曲张。该技术只需在小腿上做两个切口，解决了小腿大面积静脉曲张的美观问题。2004年，张强的血管团队在国内首次开展TRIVEX联合腔内激光手术治疗静脉曲张。
而刮吸技术不适合大隐静脉主干的处理，不能作为单独的技术实施，需要其他手段。还有刨吸，严格意义上不是微创。看似切口少而小，但皮下创伤更大，术后皮下淤血会更多，神经损伤的风险也更大。目前，TRIVEX正逐渐淡出市场。
内镜下经静脉断流术
交通静脉的严重病变是下肢静脉性溃疡形成的重要因素。由于溃疡周围皮肤营养不良，过去直接切开深筋膜进行静脉结扎的手术方法(LINTON手术)切口并发症发生率高。
1988年，德国Hauer博士首次报道使用内窥镜技术穿刺筋膜下静脉，1992年，美国安东内尔博士使用筋膜下CO2充气扩大手术视野。65438-0997，张强医生在亚洲内镜年会上首次报告SEPS，用超声刀切断穿通静脉。
SEPS手术的优点是切口小，避开病变皮肤，静脉断流彻底。但缺点是血管外科医生必须熟练掌握腹腔镜技术，操作难度大，设备依赖性强。
静脉曲张的血管内治疗
激光血管内封闭术(EVLT)是一种特殊波长的激光，通过光纤介入大隐静脉主干，然后热封闭静脉。
最早用于治疗静脉曲张的激光是810nm，最早由纽约医生罗伯特提出。后来Diomed公司引进了910nm激光，并将手术方法命名为EVLT(腔内激光治疗)。该技术在一定程度上避免了大隐静脉剥脱术带来的皮下血肿、隐神经损伤等大量并发症。但文献综述报道术后条索样硬结及静脉炎的发生率高达50%。此外，也有医生在没有防护套的情况下被激光伤眼的案例报道。
2001国内最早报道半导体激光治疗的是上海市第九人民医院血管外科蒋血管团队。2002年，张强的血管团队在国内首次报道了钬激光治疗静脉曲张，近千例得到治疗。
因为激光在头端发射能量，所以会出现静脉穿孔或闭合不全的情况。此外，在临床上，医生经验不足，大隐静脉口径大，会导致术后复发率高。近年来环形激光的应用在一定程度上缓解了激光治疗的缺陷。
腔内射频消融术(ClosureFast)由张强博士团队于2015首次引入中国大陆，并成功实施了数百例。其工作原理类似于激光手术，但其周围释放能量的方式使得闭合大隐静脉主干的效果更加可靠。在超声引导下静脉周围注射特殊的膨胀液，基本解决了术后疼痛和闭合不全的问题。
但在临床上，肿胀液的注射和术中超声的使用对医生的要求较高，需要一定的学习曲线。医生经验不足可能导致手术失败，甚至形成深静脉血栓。另外，手术中注射肿胀液会带来疼痛。
美敦力生产的VenaSeal，优点是避免了射频技术所需的膨胀液的注入。其原理是利用导管将粘合剂注入静脉，达到封闭静脉的效果。目前大陆还没有上市，远期效果和并发症还有待验证。
ClariVein导管使用高速旋转的导丝将硬化剂360度分散在静脉壁上。适用于大口径大隐静脉主干的闭合。优点是无热损伤，无需使用膨胀液注射，闭合相对可靠。目前在中国大陆尚未上市，其并发症与硬化剂注射相似。
新趋势:保护静脉的血流修正方法
CHIVA手术是所有微创手术中创伤和痛苦最小的。由张强博士于2011首次引入中国。2017年初，张强博士宣布CHIVA将完全替代其他方法。CHIVA是法语Cure Conservation et Hemo Dynamique de l ' assurance Veineuse en Ambulatorie的缩写，这个治疗概念是由法国医生F'ranceschi创立的。CHIVA手术与以往的破坏性、废弃性手术原则相反，通过术前对静脉血流动力学的详细分析，进行血流修正手术。
CHIVA优势明显:(1)保留了大隐静脉主干，减少了创伤，将来可作为其他疾病的血管移植材料；(2)可进行局部麻醉，术后患者可在下方行走，无需住院观察；(3)保留了大部分静脉，术后几乎没有疼痛，避免了其他手术可能存在的神经和淋巴回流的损伤问题。
Cochrane在2015发布了结果。CHIVA手术的复发率明显低于其他传统破坏性手术，治疗效果和体验更好。
但CHIVA有以下缺点:(1)需要专业的静脉医生亲自评估患者的超声血流动力学，至少需要20分钟。(2)理论体系复杂，培养周期长，掌握该技术的医生数量很少，限制了其普及。(3)门诊病人必须配备超声设备，增加了费用。(4)个别医生采用不规范的技术，以“分段结扎”的方式冒充CHIVA，将患者从工作单位带到外面的私立医院赚取外快，导致治疗无效，并出现后续并发症，给患者及家属带来极大痛苦。
未来前景
安全、个性化、轻松愉快的治疗理念将逐渐取代传统的破坏性手术。如何深刻理解血流动力学的个体化本质及其背后的治疗逻辑，将成为新一代静脉外科医生的命题。