如何成为一名合格的临床药师

1.熟悉抗菌药物临床应用指导原则:其内容包括:抗菌药物治疗性和预防性应用的基本原则；特殊病理生理条件下抗菌药物应用的基本原则；抗菌药物的临床应用管理；各种抗菌药物的适应症和注意事项；各种细菌感染的治疗原则和病原体处理；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。所以，希望你熟悉并掌握它。

2.熟悉《抗菌药物临床应用管理办法及实施细则》:其内容包括:抗菌药物临床应用管理办法；抗菌药物临床应用细则。

3.熟悉《围手术期预防性使用抗生素实施细则》:其内容包括:围手术期预防性使用抗生素的目的；手术切口的分类及围手术期预防性应用抗生素的指征:围手术期预防性使用抗生素的选择指南；手术部位感染的细菌学及预防药物的选择:围手术期预防性应用抗生素的方法:防止手术部位感染的其他措施。

4.熟悉《抗菌药物临床应用分级管理细则》；其内容包括:抗菌药物分级原则；抗菌药物分级管理办法；抗菌药物临床应用分类管理目录。

5.熟悉处方管理办法；其内容包括:处方管理的一般规定；时效权利的取得；处方；处方调整；监督管理等。

6.其他:《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。

2.准备一些参考书，随时查阅相关资料，如《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药理学》、《药物临床信息参考》、《药物说明书》等。

熟悉并掌握相关科室的常见疾病:如呼吸科常见疾病有:支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。

四、熟悉和掌握相关科室常见疾病的病因、发病机制、治疗方法、用药剂量、注意事项和不良反应。

比如1:“社区获得性肺炎”，要知道肺部感染常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰氏阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌)、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。如果是“医院获得性肺炎”，可能有真菌和厌氧菌。

革兰阴性杆菌感染可选自氨基糖苷类(阿米卡星)、广谱青霉素类(哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦)、二、三、四代头孢菌素和喹诺酮类(氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)。碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南)可用于严重感染。

肺炎支原体、肺炎衣原体可选大环内酯类如红霉素、多西环素、氟喹诺酮类(氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)。

金黄色葡萄球菌感染可根据药敏选用:苯唑西林、苯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代头孢菌素等。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可选自万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺。

实施例2:支气管哮喘患者常用的治疗药物有:

1.糖皮质激素(炎症控制):包括吸入性和全身性糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和布地奈德气雾剂；强的松，强的松龙，甲基强的松龙。

2.抗白三烯药物(白三烯调节剂):孟鲁司特、扎鲁司特、异丁酸酯等。

3.β2受体激动剂(舒张支气管平滑肌，缓解症状):沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等。

4.茶碱(舒张支气管平滑肌，平喘):茶碱、氨茶碱、多索茶碱、二羟丙基茶碱等。

5.可吸入的抗胆碱能药物(松弛支气管平滑肌):异丙托溴铵、舍特溴铵等。

5.对实验室检验数据或指标的熟悉程度:如熟悉哪些疾病可能引起白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等参考值的变化。

肝功能损害:丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)值明显升高。

肾功能损害:血清肌酐和尿素氮值升高。

查房:在选定的科室参加日常药物治疗。

1.跟随临床医生查房:可以重点了解患者的病情和治疗难点。可以查阅患者的病历，查看患者的诊断、体温变化、生化检查、微生物检查和药敏试验、影像学检查等。了解患者病情变化，审核用药医嘱、药物选择、剂量、给药途径是否合适，药物是否对肝肾有不良影响。及时干预不合理用药。必须有干预记录。

2.临床药师自行查房:主要针对特殊情况的重点患者(如药物不良反应、危重患者、药物治疗复杂、严重肝肾功能障碍患者等。)，查阅病历，与医生沟通，了解病情，询问患者及家属，对重点(危重、疑难)患者实施药学监护，建立药学日历。有工作记录。

3.参与会诊:提出用药意见和个体化药物治疗建议，协助医生制定药物治疗方案或对治疗效果不佳的治疗方案进行调整。

怎么咨询？(1)先看病人的诊断；⑵看病人体温变化；⑶看实验室检查数据；⑷看微生物检验和药敏结果；⑸见影像学检查和诊断；[6]见课程记录；一旦看到用药医嘱；观察病人的状况和体征。

最后结合患者的病情、患者的体征、感染程度、感染的可能病原体、病原学检查的药敏试验，选择合适的药物进行治疗。

4.参与医院疑难重症病历讨论和危重患者救治:参与制定患者药物治疗方案，提出药物治疗建议，协助和指导临床医生合理用药，避免不合理用药和药物滥用带来的危害，减少药源性疾病和药物不良反应的发生。为患者提供最好的药物治疗。

七、临床药师应不断提高自己的专业水平:

临床药师必须不断学习药学、医学和检验学的知识，不断提高自身素质，阅读药学期刊，积极参加各种知识讲座和培训。

八、会诊和参与疑难重症病历讨论的实例:

1.咨询实例:患者，男，81岁。诊断为“慢性支气管炎合并肺部感染、肺气肿、肺心病”，使用头孢甲肟、氨曲南效果不佳。请咨询临床医学科。

咨询分析:患者年龄大，有基础疾病。经头孢甲肟和氨曲南治疗后，效果不佳，患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比无明显下降，患者咳嗽症状加重。头孢甲肟和氨曲南对患者的效果不好，病原菌可能产生耐药性(如细菌可能产生超广谱酶《ESBL》)。可用的药物有:β-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦)、氨基糖苷类(阿米卡星)和碳青霉烯类(亚胺培南西司他丁钠、美罗培南和比阿培南)。考虑到氨基糖苷类(阿米卡星)有耳毒性和肾毒性，不适合使用。因此，建议使用美罗培南0.5g/次，q8h一次，静脉注射。(也可使用哌拉西林和他唑巴坦)。

2.疑难病历讨论:患者，女，59岁，入院诊断为“脑膜瘤手术、脑积水分流、脑积水、肺部感染(真菌)、颅内感染”，入院后给予抗生素和抗真菌治疗。但是，患者病情危重，持续发热，脑部脑积水没有像以前那样好转，炭菌涂片阳性，痰培养金黄色葡萄球菌。请多部门咨询讨论。

临床药师咨询建议:

1.考虑到患者在脑膜瘤手术和脑积水分流术后12天一直使用头孢他啶，效果不佳。考虑到颅内感染的病原体可能包括肠杆菌科、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌。此外，患者两次在痰中培养出金黄色葡萄球菌。考虑到我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率较高。建议改用β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦4.5g/次q12h或头孢哌酮/舒巴坦3g/次q12h)联合利奈唑胺0.6/次，每日2次(由于药敏试验中金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药)或替考拉宁。

2.看看能不能拔出分流管。拔出分流管有助于控制感染。

3.患者腹泻，可能是抗生素相关性腹泻。

双歧杆菌等微生态制剂可用于调节菌群失调。

4.注意营养支持，加强营养。

临床医生接受了临床药师的建议，患者的感染得到了控制。

临床药师只有不断提高自身的专业水平，协助和指导临床医生合理用药，及时干预临床不合理用药，才能发挥其作用。提高医院合理用药水平，保障患者“安全、有效、经济、合理”用药。