慢性病工作自我总结

建立慢性病管理小组，形成切实可行的工作网络图。各村卫生室的乡村医生是具体工作人员，管理组负责业务指导。接下来是我对慢性病工作的自我总结，希望对你有帮助~

慢性病工作自我总结1 20xx年，在医院领导的大力支持和各村卫生室乡村医生的齐心协力下，按照《慢性病管理条例》对辖区慢性病进行管理，实现了规范化建档、标准化管理等各项工作。

慢性病的管理总结如下:

第一，领导重视加强领导

定期召开本地区慢性病领导小组会议，讨论慢性病管理方案和方案，与诊所负责人沟通，对阶段性工作做出详细安排，争取本地区广大村民的支持，使工作顺利完成。

第二，网络管理的责任在于人

设置了专职慢性病管理人员，成立了慢性病管理小组，形成了切实可行的工作网络图。各村卫生室的乡村医生是具体工作人员，管理组负责业务指导。

第三，举办乡村医生慢性病培训，提高其慢性病服务管理知识。

定期举办乡村医生慢性病管理培训，针对辖区疾病高发情况，举办高血压、糖尿病知识讲座。

第四，加强宣传，开展健康咨询

每月定期开展慢性病健康教育宣传咨询活动。利用医疗人力资源，发挥各自特长，根据每个人的特点开展专题咨询活动，自愿为居民测量血压。截至65438+2月底，* * *已组织11次咨询活动，受益群众660人，发放宣传资料3000余份，取得了良好的效果。

五、建立健康档案实行系统化管理

根据慢性病管理细则，每个村组都建立了高血压、糖尿病服务对象的详细信息，并要求乡镇医生定期随访，管理小组定期对乡镇医生进行督导。目前已建立高血压1546例，糖尿病567例，精神病45例。管理率98%，有效管理率98%，规范管理率95%。

六、开展慢性病教育和监测。

开展以高血压、糖尿病为主的慢性病监测，通过发放宣传资料、举办讲座等方式在高危人群中宣传疾病预防，加强非药物和药物治疗的宣传和监管。

七、全年慢性病工作总结

(1)高血压的随访:

1.目前，我镇高血压患者2995人(*见高血压患者花名册)，实际随访7468人，其中家访4116人，电话随访18人，门诊3334人。上半年随访率为79.6%。回收服务券7452张。

2.上半年随访的患者中，2023例血压控制稳定，维持药物治疗不变；972人对血压控制不满意，更换了药物。

3.1256人新发现高血压，已纳入慢性病管理。

4.与20xx年相比，20xx年上半年高血压患病率有所下降。

(2)糖尿病随访:

1.目前，我镇糖尿病患者279人(*见高血压患者花名册)，实际随访875人，其中上门随访513人，电话随访2人，门诊随访360人。随访率为93.3%。收回873张服务券。

2.本季度随访的患者中，236例血糖控制稳定，维持相同药物治疗；43人对血糖控制不满意，更换了药物。

3.新发现糖尿病97人，已纳入慢性病管理。

4.与20xx年上半年相比，糖尿病患病率下降。

慢病工作自我总结2在接下来的20xx年里，我们慢病管理团队在上级的领导和同事的配合下，圆满完成了相关任务。20xx年，我们将继续努力，让慢性病的防控越来越好。

一、20xx年慢性病防治的发展

1，高血压和糖尿病管理

坚持35岁以上居民首诊测血压，将居民和职工体检纳入机会性筛查，随时发现和登记新的慢性病患者和高危人群。今年新建高血压档案741，糖尿病档案318，有效完成了患者随访和年度评估。

在原有两个慢性病小组的基础上，新成立了高血压、糖尿病自我管理小组，延续了去年的小组活动频率，不断增加内容，更新活动形式。今年开展高血压21小组活动，糖尿病19小组活动。

通过讲座、户外宣传、义诊等形式，做好高血压和糖尿病日相关宣传活动，包括500余次免费测血压、350余次免费测血糖；发放各类宣传资料10余份，约1000份。

2.脑卒中高危人群的随访工作。

今年是我中心开展脑卒中随访工作的第二年。今年，我们中心继续对322名具有三种以上危险因素的人进行了一年四次的随访。1-2危险因素的456人每年随访一次；截至目前，* * *随访1611人次，其中死亡4例，失访773例，转诊29例。

3.肿瘤患者随访

通过电话随访、居委会帮扶等方式，实际收治肿瘤患者318人，其中外地患者7人，失访41人，死亡18人，圆满完成了今年肿瘤患者随访工作。

4.全国健康生活方式行动

完成我中心示范单位创建，顺利通过区疾控和市疾控验收。另外，积极筹备创建健康步道、健康小屋、健康食堂，等待明年验收。

通过与家庭健康工作者的合作，完成了33名健康生活方式指导员的招募和培训，并保存了完整的指导培训和活动记录。

5、社区诊断工作

自6月初正式启动社区诊断工作以来，通过与街道合作、居委会配合、预约门诊、网上发布等方式，顺利完成了辖区3010人的问卷调查和体检工作。2607人的血液测试和所有数据录入。通过社区诊断筛查乙肝抗原抗体阴性1346人，免费接种乙肝疫苗979人。乙肝抗原阳性91人，转诊地坛医院进一步检查45人。

7、阿司匹林标准化行动

在普通诊所，在目标人群中调查阿司匹林的使用情况，持续3周。* * *完成问卷1000份，开展了两次慢性病相关的四项内容的患者健康教育活动，达到200余人。

二、存在的问题及主要措施

1，高血压糖尿病患者的被动管理，门诊医生更应该主动出击。

目前慢性病社区管理的模式是医生追病人。患者对疾病的关注仅限于去医院看病、开药、打针输液，不关注生活习惯、行为模式、危险因素等干预措施。因此，慢性病患者的被动管理是困难的，也是开展慢性病工作的难点。

除了希望政府加强对慢性病的宣传，提高居民对自身健康的关注，我们的社区医生也要主动作为，不厌其烦地多谈心，多做健康指导，建议患者在就诊后，参加医院组织的讲座、大班和集体活动，为新发高血压、糖尿病患者或血压、血糖控制不理想的患者开药。

2.对中风高危患者的随访要实事求是。

虽然我们的医生每次随访都打电话解释，但是只有一半的高危患者来随访。大多数患者因检查项目太少、近期检查或其他原因拒绝参与随访。即使是来随访的，也有少数人能按照要求的日期来。

对于这类患者，我们会先提醒他们下次复诊的时间，建议他们去做一个项目比较齐全的老年人体检，或者同时参加一些社区诊断等近期的免费检查。同时，对于前来随访的高危人群，我们会经常通知他们参加中风等慢性病的讲座，让居民感受到社区中心的关心，愿意接受持续随访。但是，对于那些在我们的真诚劝告后没有前来随访的人，我们实事求是地记录下来，归类为失联者。

3.支持创建全国健康生活方式行动需要长期的财政和物质支持。

健康步道和示范食堂的建立，单靠社区中心很难完成。这期间不仅需要政府和街道的大力支持，也需要居委会和相关部门的长期配合。社区中心作为技术支持部门，独立完成示范创建工作无疑是一个挑战。

另外，健康生活方式导师从招聘培训到活动都有很多困难。今年的教官培训，我中心是和家保工作人员合作后才完成招聘培训的。在活动过程中，有一半以上的指导老师能够很好地履行职责和宣传，但他们总是忘记或不做或认为他们不能给予相应的信息反馈。

4.社区诊断是一项惠民工程，但有时不被理解。

社区诊断应该算是一次惠民的筛查，但期间也有看不懂的地方:检查项目少，赠品太少，问卷问题太多...

通过街道、居委会、互联网等不同平台预约居民参与社区诊断，自然带来各种问题。在这个过程中，我们设置了一个人负责现场的安排、沟通和协调；为不同地区和时间段的居民进行预约；不同人群侧重个性化宣传...

三。20xx工作计划

一是重点管理高危人群，做到事半功倍，积累病人。

继续做好高血压、糖尿病患者管理工作，完善脑卒中、高血压等高危人群干预管理；既要宣传慢性病防治相关知识，又要增强高危人群对自身疾病的关注。

我们将继续坚持慢性病自我管理小组活动的形式，努力通过这些受益的小组成员带动更多的患者加入到自我管理的队伍中来，帮助越来越多的患者实现自我管理。

第二，做好中风的随访工作，坚持实事求是。

对于每次都能来随访的高危人群，做好相应的随访记录；对因各种原因拒绝随访的，或打了三四个电话仍打不通的，逐一记录，对丢失的随访进行标记，保证中风后续工作的真实性。

三、围绕全民健康生活方式行动，加强慢性病社区干预。

结合全民健康生活方式行动，利用示范单位、健康小屋、健康路径等方式对目标人群开展健康干预活动，重点关注导致慢性病的不健康生活方式，宣传限盐、控烟、体育锻炼等内容。充分利用“无烟日”、“高血压日”、“糖尿病日”、“健康生活方式日”开展专题宣传活动。

四、加强企业白领、中小学生慢性病教育。

加强与辖区企业、学校等单位的沟通，开展对工作场所和学校的宣教活动，有效发挥健康教育和健康干预的经济效益和社会效益，加强对学生慢性病防治的健康教育和健康促进。

五、加强健康管理相关知识的培训

通过参加中心每周的业务学习和每天的内部学习，加强慢性病管理人员的临床知识、预防和保健知识。结合疾控中心的培训，让慢病管理人员参加上级部门组织的相关健康管理培训班，有效提升健康管理能力。

六、做好其他临时性工作。

随着政府对慢性病防治的投入和居民健康意识的提高，社区慢性病管理在社区卫生服务中的比重越来越大。我们总结了20xx年慢病管理的经验和不足，我们将在20xx年继续努力，提高慢病管理的能力，探索适合我中心的慢病管理新模式。

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