护理中级基础知识笔记
护理程序包括五个步骤:评估、诊断、计划、实施和评价。
2.数据收集的方法有哪些？
①观察；②倾诉；③体检；(4)获取相关信息。
3.病房内适宜的温度和湿度是多少？
(l)病房温度一般应保持在65438±08-22℃。新生儿和老年患者室温保持在22-24℃为宜。
(2)病房内湿度保持在50%-60%为宜。
4.常用的卧姿有哪些？分别适合哪些患者？
(1)脱枕仰卧位:适用于全麻下昏迷或无意识的患者；椎管内麻醉
醉酒或脊椎穿刺后的病人。
(2)凹形俯卧位:适用于休克患者。
(3)屈膝仰卧位:适用于腹部检查或接受导尿及会阴冲洗。
耐心。
(4)侧卧位:适用于灌肠、肛门检查及胃镜、肠镜检查。
耐心；臀部肌肉注射的患者。
(5)半坐卧位:适用于心肺疾病引起的呼吸困难患者；胸腹盆腔手术后有炎症的患者；有些患者在面部和颈部手术后；恢复期体质较弱的患者。
(6)坐位:适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘患者。
(7)俯卧位:适用于腰背部检查或配合胰胆管造影的患者；脊柱手术后不能平卧或侧卧或腰、背、臀部有伤口的患者；胀气引起腹痛的患者。
(8)头低脚高:适合肺部分泌物引流的患者；接受十二指肠引流的患者；妊娠期胎膜早破患者；跟骨或胫骨结节牵引患者。
(9)头高脚低:适用于有颅骨牵引的颈椎骨折患者；脑部手术后的病人。
(10)膝胸位:适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查治疗的患者；需要纠正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫恢复。
(11)截石位:适用于会阴、肛门检查、治疗或手术、产妇分娩的患者。
5.特殊患者改变卧位有哪些注意事项？
(1)对于有各种导管或输液器的人，l应先将导管放置妥当，翻身后再仔细检查，保持导管通畅。
(2)翻身时颈椎或颅骨的牵引不应放松，头、颈、躯干应保持在同一水平位置；翻身后注意牵引方向、位置、牵引力是否正确。
(3)颅脑手术者应取健康侧卧位或仰卧位，翻身时注意不要剧烈转头，以免造成脑疝，压迫脑干，导致患者猝死。
(4)石膏固定器翻转后要注意患处位置和局部肢体的血液。
运输情况，防止压力。
(5)一般操作者在翻身时应先检查敷料是否干燥。
若敷料被分泌物浸湿，翻身前应更换敷料并妥善固定，翻身后不得压迫伤口。
6.使用约束器时有什么注意事项？
(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。
(2)向患者及家属解释使用约束带的目的、操作要点及注意事项。
事，以获得理解和合作。
(3)束缚只能短时间使用，定时解除，帮助患者经常变换体位。
(4)使用时肢体处于功能位置；约束带下要求垫，松紧适宜；密切观察受约束部位的皮肤颜色，必要时局部按摩，促进血液循环。
(5)记录解除束缚的原因、时间、观察结果、护理措施和解除束缚的时间。
7.疼痛评估的内容有哪些？
(1)疼痛的部位；②疼痛时间。③疼痛的性质；④疼痛的过程
度；⑤疼痛的表现；⑥影响疼痛的因素；⑦疼痛对患者的影响
响，有无伴随症状等。
8.常用的疼痛评估工具有哪些？
①数字评估法；(2)文本描述性评价法；③可视化仿真评估
法律；④面部表情测量图。
9.如何用0-5个字的描述来评价疼痛？
0级无痛。
1轻度疼痛:可耐受，能够正常生活和睡眠。
2级中度疼痛:轻度干扰睡眠，需要使用止痛药。
初三。剧烈疼痛:干扰睡眠，需要麻醉性止痛药。
4级剧烈疼痛:睡眠障碍严重，伴有其他症状。
5级不能忍受:睡眠严重受扰，伴有其他症状或被动姿势。
10.压疮有哪些阶段？简述其发生的原因。
根据其侵袭的严重程度和深度，可分为四个阶段:①停滞红润期；
②炎症浸润期；③浅表溃疡期；④坏死性溃疡期。
发生原因:
(1)局部长期承受压力、摩擦力或剪切力。
(2)局部经常被湿气或排泄物刺痛。
(3)石膏绷带和夹板使用不当。
(4)全身营养不良或水肿。
11.简述身体活动能力的划分。
0度:完全独立，自由活动。
1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。
程度2:需要别人的帮助、监督和教育。
3度:你需要帮助，也需要设备和仪器。
4度:完全无法独立，无法参与活动。
12.简述肌肉力量的分类。
0级:完全瘫痪，肌肉力量完全丧失。
1级:肌肉轻微收缩但看不到肢体运动。
2级:可以移动，但不能抬起。
三级:四肢可以提离但无法抵抗阻力。
4级:可以做抗阻运动，但肌肉力量减弱。
5级:肌肉力量正常。
13.脉搏短的患者如何测脉率？
给脉搏短的患者测脉率，要两个人同时测，一个听心率，
另一个人测量脉搏率，两人同时开始。听心率的人发出“开始”和“停止”口令，时间为l分钟。
14.测量血压有什么注意事项？
(1)定期检查和校准血压计。
(2)需要严密观察血压者，应做好四项设置，即固定时间、固定体位、固定姿势、固定血压计。
(3)如果发现血压听不见或异常，应重新测试。
(4)注意压力测量装置(血压计、听诊器)、测量者、受试者、测量环境等因素引起的血压测量误差，确保血压测量的准确性。
15.测量最大血压时袖带太松太紧对血压有什么影响？
(1)袖带包裹过松，气囊会呈气球状，有效测量区域变窄，测得的血压会更高。
(2)袖带包裹过紧，可使注气前血管受压，测得的血压。
价值低。
什么是潮式呼吸？
潮式呼吸是指呼吸由浅入深，再由深入浅，经过一段时间的呼吸暂停(5-3。秒)，并重复上述周期性呼吸，像潮水一样起伏。
17.冷疗中有哪些禁忌？为什么？
(1)枕部、耳廓、阴囊:防止冻伤。
(2)心前区:防止反射性心动过缓、房颤或房室传导。
阻止。
(3)腹部:防止腹泻0
(4)足底:防止反射性外周血管收缩影响散热或引起短暂的冠状动脉收缩。
18.热疗的禁忌有哪些？
(1)无明确诊断的急性腹痛。
(2)面部危险三角区感染。
(3)各器官出血。
(4)软组织损伤或扭伤早期(48小时内)。
(5)皮肤湿疹。
(6)急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎和结膜炎。
(7)金属植入部位。
(8)恶性病变部位。
19.鼻饲前应该评估什么？
(1)胃管是否在胃内，是否通畅，胃管在胃内之前不允许给人注射。
(2)是否有胃潴留，如果抽出的胃内容物>100ml，然后暂停。
鼻饲。
20.正常人的24小时尿量是多少？什么是多尿、少尿、无尿？
正常人24小时尿量约为1000-2000ml，平均为1500ml。
多尿:是指24小时的尿量经常超过2500ml。
少尿:指24小时内尿量少于400ml或每小时少于17ml。
无尿:也叫无尿，是指24小时尿量小于100ml或12h无尿。
21.简述24小时尿样的采集方法。
(1)早上7: 00排空膀胱，之后将所有尿液收集在一个干净的大容器中(比如干净的痰)。到早上7: 00，最后一次尿液将被排入容器，总量将被测量并记录在化验单上。
(2)将所有样品混合均匀，取出约20ml样品，置于清洁干燥的容器中，尽快检验。
(3)对于一些特殊的试验，应根据具体情况添加防腐剂。
22.临床上常见的病理性尿色改变有哪些？
(1)血尿:颜色的深浅与尿液中所含红细胞的多少有关，包括
红细胞量多的时候会用水洗。
(2)血红蛋白尿:血管内大量红细胞被破坏，呈浓茶色和酱油样颜色。
(3)胆红素尿:尿液呈暗黄色或黄褐色，摇动尿液后也有泡沫出现。
黄色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴，呈乳白色。
(5)脓尿:尿液中含有脓液，白色混浊，可见。
脓丝
23.急性尿潴留的护理措施有哪些？
(1)解散原因。
(2)利尿:对术后尿潴留患者进行排尿诱导，必要时在
导尿管下无菌操作，并做好导尿管和尿道口的护理工作。对面耻骨上膀胱
穿刺或耻骨上膀胱造瘘，做好膀胱造瘘的护理和维护。
平稳。
(3)避免心悸出血:一次尿量不宜超过1000ml，以免引起
膀胱出血。
24.尿失禁患者的护肤要点是什么？
(1)保持床单干净、平整、干燥。
(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干燥，必要时涂抹皮肤保护剂。
(3)根据情况采取相应的防护措施。男性患者可以使用避孕套，女性患者可以使用避孕套。
性病人可使用尿垫、集尿器或留置导尿管。
25.用药时应遵循哪些原则？
(1)准确按医嘱给药:严格执行医嘱，只有知道了有疑问的医嘱才能给药，避免盲目执行。
(2)严格执行“三查七对”制度。
(3)安全正确给药:合理掌握给药时间和方法，药物准备好后，
当分发使用时。给药前解释并给予用药指导。易受过敏反应影响
药物，使用前了解过敏史。
(4)观察药物反应:药物疗效、不良反应、患者病情变化、药物治疗情况。
物质依赖，情绪反应等。
26.口服有什么注意事项？
(1)吞服的药物一般用40-60℃的温水代替茶水服用。
吃药。
(2)对牙步有腐蚀作用的药物，如酸、铁剂等，应通过吸管吸入。
漱口以保护牙齿。
(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞咽时不宜咀嚼。
(4)舌下含片应置于舌下或颊膜与牙齿之间，直至溶解。
(5)抗生素和磺胺类药物要按时服用，保证血药有效。
专注。
(6)服下舒缓呼吸道黏膜的药物后，不宜立即喝水。
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(7)部分磺胺类药物经肾脏排泄，尿少时易析出结晶，堵塞肾脏。
小管，吃药后多喝水。
(8)正常情况下，健胃药应在饭前服用，助消化药和胃黏膜
刺激性药物宜饭后服用，安眠药宜睡前服用。
27.口服铁剂治疗有哪些注意事项？
(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或进餐时服用，剂量较小。
一开始，逐渐增加到足够的量。
(2)铁液可使牙齿变黑，可用吸管或滴管服用。
(3)铁可与维生素C混合；、果汁，以利于吸收；回避和抑制
铁被食物吸收。
(4)服用铁剂后，大便变黑或呈焦油状。停药后的恢复应针对患者。
说明原因，消除顾虑。
(5)按剂量和疗程服药，定期复查相关实验室检查。
28.常用的口腔护理液有哪些？各自的作用是什么？
生理盐水清洁口腔，防止感染；1%-3%双氧水杀菌除臭，适用于口腔感染有溃烂坏死组织的患者。
1%-4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染。
0.02%洗必泰溶液清洁口腔，具有广谱抗菌活性。
0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，具有广谱抗菌活性。
0.1%醋酸溶液适用于铜绿假单胞菌感染。
2%-3%n硼酸溶液酸防腐剂，抑菌
0.08%甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。
29.氧疗的种类有哪些？他们适合什么样的患者？
(1)低浓度氧疗:吸氧浓度
碳储存患者，如慢性阻塞性肺疾病。
(2)中等浓度氧疗:40%-60%0的氧浓度适用于症状明显的患者。
通气/灌注比失衡或明显弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、
休克等。
(3)高浓度氧疗:吸氧浓度>；60%以上。适用于单纯缺氧和
无二氧化碳储存的患者，如成人呼吸窘迫综合征和心肺复苏后的生命支持阶段。
(4)高压氧治疗:指在专门的加压舱内，以2-3 kg/cm2的压力给予100%的氧气吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。
30.简述氧疗注意事项。
(1)注意病因。
(2)保持呼吸道通畅。
(3)选择合适的氧疗。
(4)注意加湿和加热。
(5)定期更换和清洗消毒，防止污染和导管堵塞。
(6)氧疗效果评估。
(7)防止爆炸和火灾。
31.氧气浓度和氧气流量怎么换算？
氧气浓度(%)=21+4*氧气流量(升/分)
32.氧气雾化吸入有哪些注意事项？
(1)正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶不要灌装。
水，以免稀释药液，影响疗效。
(2)雾化时，指导患者用嘴深吸气，然后屏气1-2秒，用鼻子呼吸。
气体和氧气的流速为6-8升/分钟。
(3)观察患者排痰情况，雾化后协助患者清洁口腔。
33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些？
(1)呼吸道阻塞症状:胸闷、气短、有濒死感。
(2)循环衰竭的症状:面色苍白，出冷汗，发病突然，脉细数，有血。
压力下降，易怒等。
(3)中枢神经系统症状:头晕、面部和四肢麻木、
意识丧失、抽搐、失禁等。
(4)其他过敏反应:可出现荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹部胀痛。
腹泻等等。
34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。
(1)立即停药，让患者就地平躺。
(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.5-1毫升，患者要减量。如果症状没有缓解，可每30分钟皮下或静脉注射0.5毫升药物
(3)吸氧。呼吸受到抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合气管切开。
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(4)过敏。
(5)纠正酸中毒，遵医嘱给予抗组胺药。
(6)心脏骤停时，立即进行心肺复苏。
(7)密切观察生命体征、尿量等情况的变化，注意保暖
保持疾病的动态记录。在病人脱离危险之前，不应该移动他们。
35.静脉穿刺工具如何分类？
根据导管放置的血管类型，可分为:外周静脉导管和中心静脉。
导尿管。根据导管长度可分为短导管、中导管和长导管。
36.静脉留置导管如何冲洗和封管？
(1)管道冲洗法:冲洗液通常为生理盐水，采用脉冲冲洗法。
法律。外周留置针可用5ml注射器冲洗；picc导管的应用
用10毫升或更多的注射器冲洗试管。冲洗液的最小量应为导管和附加量。
设备容量的2倍。
(2)封管法:①钢针法:将针尖留在肝素帽内一点，搏动。
当剩余0.5-1 ml封管液时，推动封管液并拔出针头(推动液体
速度大于拔针速度)，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药物。
液体或血液。②无针接头法:冲管后，拔出注射器前尽量放小夹子。
靠近穿刺点，夹住小夹子，拔出注射器。
37.常见输液反应的临床表现有哪些？
(1)发热反应:常发生于出厂输液后数分钟至1小时。它的特征是发冷、发冷和发热。轻度体温38℃左右，停止输液几小时内可恢复正常；严重者先有寒战，继而高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉率等全身症状。
(2)急性肺水肿:患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、粉咳。
色泡沫样痰，严重者痰可从口鼻喷出。听诊肺部有湿锣覆盖。
声音，心率快，节律不规则。
(3)静脉炎:沿静脉出现条索状红线，局部组织红肿。
肿胀、灼痛，有时伴有寒战、发热等全身症状。
(4)空气栓塞:患者感到胸部异常不适或胸骨后疼痛，继而呼吸困难，起病剧烈，并伴有濒死感。听诊心前区可听到响亮而持久的“气泡声”。
38.简述输液过程中急性肺水肿的原因及处理措施。
原因:
(1)输血速度太快，短时间内输了太多液体，循环血量急。
急剧增加，由过度的心脏负荷引起。
(2)患者原有的心肺功能障碍。
处理措施:
(1)立即停止输液，通知医生急救。如果条件允许的话。
可使患者坐直，双腿下垂，从而减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。
(2)给人高流量氧气，一般氧气流量为6-8 l/min。与此同时，
向湿化瓶中加入20%-30%的乙醇溶液。
(3)遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿、扩血管药物。
(4)必要时，应依次捆绑四肢。正确使用橡胶止血带或血压计袖带。
加压阻断静脉血流，每隔5-10 min依次放松一侧肢体止血。
带，可有效减少静脉回流血量。症状缓解后，逐渐撤除止血带。
39.输液时出现空气栓塞，患者应该采取什么体位？为什么？
病人应该被放置在左侧位，保持头低脚高。这个位置有利于气体飘向右心室尖部，避开肺动脉人口。随着心脏的收缩收缩，空气混合成泡沫，少量进入肺动脉，逐渐被吸收。
40.甘露醇的使用有哪些注意事项？
(l)严禁肌肉或皮下注射，以避免药物渗漏或引起皮下水肿
组织坏死。
(2)不要与其他药物混合静脉滴注。
(3)静脉滴注应使用大针，20-30 min内静脉滴注250ml液体。
(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察人的容量、血压和脉搏。
深呼吸，做笔记。
(5)能迅速增加血容量，心功能不全和急性肺水肿患者禁用。
41.根据红细胞膜上抗原的种类，有哪些血型？
(1)A型:红细胞膜上只存在一种抗原。
(2)B型:红细胞膜上只有B抗原。
(3)3型)AB:红细胞膜上有A、B两种抗原。
(4)O型:红细胞膜上既没有A抗原，也没有B抗原。
42.成分输血有哪些注意事项？
(1)一些血液成分，如白细胞和血小板(红细胞除外)，存活了下来。
短期，宜使用新血，必须在24小时内(从采血开始)输入人体
定时)。
(2)除血浆和白蛋白制剂外，输血前还需要所有其他种类的血液成分。
进行交叉配血试验。
(3)输血前遵医嘱给予抗过敏药物。
(4)如果患者在输血液成分的同时需要输全血，应先输成分。
血液，输血后的全血，以确保血液成分能发挥最佳效果。
43.常见的输血反应有哪些？
①发热反应；②过敏反应；③溶血反应；④大量输血反应；
⑤细菌污染反应；⑥疾病感染等。
44.输血时过敏反应怎么处理？
(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。
(2)如有中、重度过敏反应，应立即停止输血，肾脏皮下注射0.1%。
腺苷。0.5-1 ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药。
(3)呼吸困难者吸氧，严重喉头水肿者气管切开。
(4)循环衰竭患者给予抗休克治疗。
45.输血发生溶血反应的原因有哪些？怎么处理？
原因:
(1)输入了异型血。
(2)输入了不良血液。
(3)Rh因子引起的溶血。
处理措施:
(1)立即停止输血，并通知医生。
(2)吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给予降压药或其他。
药物治疗。
(3)将残留血液、病人血液样本和尿液标准木送至实验室进行检验。
(4)双侧腰部封闭，用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛。
挛缩，护肾。
(5)碱化尿:静脉注射碳酸氢钠溶液。
(6)密切观察生命体征和尿量，插入导尿管，每小时检测一次尿液。
量，做好记录。
(7)如有休克症状，应进行抗休克治疗。
(8)心理护理:安慰患者，消除其紧张和恐惧。
46.疾病观察的主要内容有哪些？
(1)一般观察:发育与体型，饮食与营养状况，脸型与身材。
表情、姿势、姿势和步态、皮肤和粘膜等。
(2)生命体征观察。
(3)对意识状态的观察。
(4)对瞳孔的观察。
(5)精神状态观察。
(6)特殊检查或药物治疗观察。
(7)分泌物、排泄物和呕吐物的观察。
47.如何判断不同程度的意识障碍？
(1)嗜睡:最轻微的意识障碍。蒸汽患者处于持续睡眠状态，但是
可被言语或轻度刺激唤醒，醒来后能正确、简单、缓慢地回答问题。
但是反应比较慢，停止刺激后人很快就睡着了。
(2)暧昧:程度比困意更深。它的特征是迷失方向，思考和
语言语无伦次，可能出现幻视、幻觉、躁动、谵妄或精神错乱。
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(3)睡眠:患者处于深度睡眠状态，不易醒来。但是会被轨道上的神压迫。
摇晃身体等强烈刺激后醒来，醒来后含糊其辞或答非所问，停止刺激后再继续睡觉。
(4)浅昏迷:大部分意识丧失，无自主活动，对声光刺激无反应。
应该是，可以出现痛苦的表情或身体退缩等对痛苦刺激的防御性反应。
(5)深度昏迷:意识完全丧失，对各种刺激无反应。
48.如何判断瞳孔大小？
自然光下，瞳孔直径2-5毫米，平均3-4毫米.
病理情况下瞳孔直径小于2mm，瞳孔直径小于1mm。
针状瞳孔瞳孔直径大于5mm为散瞳。
49.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些？如何预防？
临床表现:
(1)患肢肿胀，皮肤温度升高。
(2)局部剧烈疼痛或压痛。
(3)人类体征为阳性，过度的跺脚关节背屈试验可引起小腿剧烈疼痛。
(4)浅静脉扩张。
预防措施:
(1)适当运动，促进静脉回流。长期卧床休息和制动的病人，加强卧床。
上运动；患者术后早期下床活动；如果血液处于高凝状态，是可以预防的。
使用抗凝血药物。
(. 2)静脉保护:长期输液者应尽量保护静脉，避免在同一科室。
反复穿刺。尽量避免下肢静脉输液。
(3)戒烟。
(4)吃低脂肪、高纤维的饮食，保持大便通畅。
50.护理文书应遵循哪些基本原则？
(1)及时:护理记录必须及时，不得延误或提前，不得遗漏。
错误，以保证记录的及时性。抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内如实记录，并注明抢救结束时询问和记录的时间。
(2)准确性:内容真实正确，记录时间应为实际给药、治疗、
哺乳时间。
(3)完整性:眉栏和页码必须填写完整。记录是连续的，不是空的。在每条记录后签上全名。
(4)简明扼要:重点突出，简洁流畅，使用医学术语并得到认可
缩写。
(5)易读性:按要求用红蓝笔书写，字迹和字体端清晰。
保持整洁，不得涂改、剪贴或滥用简化字。