抗菌药物应用中存在的问题及合理使用原则
第一部分是抗菌药物临床应用的基本原则。
抗菌药物的应用涉及临床各个科室。正确合理使用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物的临床应用是否正确合理，基于以下两个方面:(1)是否有使用抗菌药物的指征；(2)选择的品种和给药方案是否正确合理。
抗菌药物治疗应用的基本原则
一、细菌感染的诊断，有使用抗菌药物的指征。
根据患者症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，在初步诊断为细菌感染和病原体检查确诊为细菌感染后，才提示使用抗菌药物；由病原微生物如真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和一些原虫引起的感染也需要使用抗菌药物。缺乏细菌感染和上述病原微生物的证据，不能确诊者，病毒感染者无使用抗菌药物指征。
第二，尽快找出感染的病原体，根据病原体的种类和细菌药敏试验结果选择抗菌药物。
抗菌药物的选择原则上应根据病原菌的种类和细菌药敏试验(以下简称药敏)结果。因此，在有资质的医疗机构，住院患者在开始抗菌治疗前，一定要采集相应的标本，立即送细菌培养，以便尽快明确病原菌及药敏结果；门诊患者可根据病情需要开展药敏工作。
在知道病原菌和药敏结果之前，危重患者可以根据其发病情况、部位、原发灶、基础疾病等推断出最可能的病原菌。，并结合当地细菌耐药情况给予经验性抗菌药物治疗。了解细菌培养和药敏结果后，对疗效差的患者调整给药方案。
三、根据药物的抗菌作用特点及其体内过程特点，选择药物。
各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄)不同，因此具有不同的临床适应症。临床医生应根据上述特点和临床适应症正确选择抗菌药物(参见“各种抗菌药物的适应症和注意事项”)。
四、抗菌药物治疗方案应根据患者的病情、病原菌的种类和抗菌药物的特点制定。
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理病理情况，制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程和联合用药等。制定治疗方案时应遵循以下原则。
(1)品种选择:根据病原菌种类和药敏结果选择抗菌药物。
(2)剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。用于治疗严重感染(如败血症、感染性心内膜炎)和抗生素不易到达部位的感染(如中枢神经系统感染等。)，抗生素的剂量要大(治疗剂量范围的上限)；治疗单纯性下尿路感染时，由于大部分药物的尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小的剂量(治疗剂量范围的下限)。
(3)给药途径:
1.对于轻度感染可以接受口服的，应选择口服完全吸收的抗菌药物，而不是静脉或肌肉注射。严重感染和全身感染患者的初始治疗应给予静脉注射，以保证疗效；当病情好转，可以口服时，应尽快转为口服。
2.应尽量避免局部应用抗菌药物:抗菌药物局部应用于皮肤和粘膜后，很少被吸收，在感染部位达不到有效浓度，容易引起过敏反应或导致耐药菌的产生。因此，在治疗全身感染或器官感染时，应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用仅限于少数情况，如全身用药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部用药作为辅助治疗。这种情况可以在中枢神经系统感染的治疗中看到，当一些药物可以同时鞘内给药时；包裹性厚壁脓肿的脓肿腔内注射抗菌药物及眼部感染的局部用药。口腔、阴道等皮肤黏膜表面的一些感染，可局部应用或外用抗菌药物，但应避免将主要用于全身应用的品种作为局部用药。局部用药应选用刺激性小、不易吸收、不易产生耐药性、不易引起过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易引起过敏反应的药物不宜局部使用。氨基糖苷类等耳毒性药物不应局部滴用。
(4)剂量:为保证药物在体内最大限度地发挥药效，杀灭感染病灶内的致病菌，应按照药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类、红霉素、克林霉素等。短消除半衰期应在一天内多次给出。氟喹诺酮类和氨基糖苷类药物可每日给药一次(严重感染者除外)。
(5)疗程:抗菌药物的疗程因感染不同而异。一般要用到体温正常，症状消退72-96小时。特殊情况下，要妥善处理。而败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁氏菌病、骨髓炎、溶血性链球菌性咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、肺结核等都需要较长的疗程才能彻底治愈，防止复发。
(6)联合使用抗菌药物应有明确的适应症:单一药物能有效治疗的感染不需要联合用药，只有在有联合用药适应症时才需要联合用药。
1.不明原虫的严重感染，包括免疫低下人群的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原体感染。
3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。
4.需要长期治疗，但病原体容易受到对某些抗菌药物有耐药性的感染，如结核病和深部真菌疾病。
5.由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应减少高毒性抗菌药物的用量。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌性脑膜炎时，可适当减少前者的剂量，从而降低其毒性反应。应选择具有协同或相加抗菌作用的联合用药，如青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类与氨基糖苷类联合用药，两性霉素B与氟胞嘧啶联合用药。通常采用两种药物联合用药，三种或三种以上药物联合用药只适用于个别病例，如结核病的治疗。另外，必须注意的是，联合用药后，药物不良反应会增加。
抗菌药物预防性应用的基本原则
第一，内科和儿科的预防医学
1.它可以有效地防止由一种或两种侵入体内的特定病原体引起的感染；如果目的是防止任何细菌入侵，往往是无效的。
2.预防一段时间内发生的感染可能有效；长期预防性用药往往达不到目的。
3.如果患者的原发病可以治愈或减轻，预防性用药可能有效。如果原发病不能治愈或缓解(如免疫缺陷)，应尽量少用预防性药物。对免疫缺陷患者应密切观察，一旦有感染迹象，应送相关标本进行培养，先进行经验治疗。
4.通常不适合常规预防性应用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
第二，外科手术的预防性用药
(1)外科手术预防性用药目的:预防术后切口感染、清洁污染或污染的手术部位感染和术后可能的全身感染。
(2)外科手术预防性用药的基本原则:根据手术野是否被污染或可能被污染，决定是否使用抗菌药物进行预防。
1.清洁手术:手术野为人体无菌部分，无局部炎症或损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。手术野没有污染，通常不需要使用预防性抗生素。预防性抗生素只能在以下情况下考虑:(1)手术范围大，时间长，污染机会增加；(2)手术涉及重要器官，一旦发生感染，会造成严重后果，如头部手术、心脏手术、眼内手术等。(3)异物植入，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等。；(4)老年人或免疫力低下者等高危人群。
2.清洁污染手术:上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或通过上述器官的手术，如口咽大手术、阴式子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或外伤手术。由于手术部位存在大量人体定植菌群，可能会污染手术野，在手术过程中造成感染，应使用抗菌药物预防此类手术。
3.污染手术:因胃肠道、尿路、胆道大量体液或未扩张的开放性伤口而造成手术野严重污染的手术。这种手术需要预防性使用抗菌药物。
术前有细菌感染的手术，如腹部脏器穿孔致腹膜炎、脓肿切除、气性坏疽截肢等。，属于抗菌药物的治疗性应用，不属于预防性应用的范畴。
4.外科预防用抗菌药物的选择和给药方法:抗菌药物的选择取决于预防的目的。为了防止术后伤口感染，药物应选择金黄色葡萄球菌(以下简称金黄色葡萄球菌)。为防止手术部位感染或全身感染，需要根据手术野污染或可能污染的细菌种类进行选择。例如，结肠或直肠手术前应选择对大肠杆菌和脆弱类杆菌有效的抗菌药物。抗菌药物必须选用疗效确切、安全、使用方便、价格相对低廉的药物。
给药方法:清洁手术患者应于术前0.5 ~ 2小时内，或麻醉开始时给药，使局部组织在切口暴露时达到足以杀死术中侵入切口的细菌的药物浓度。若手术时间超过3小时，或失血量较大(> 1500 ml)，可在术中给予第二剂。抗菌药物有效覆盖时间应包括手术全过程和术后4小时，预防性用药总时间不得超过24小时，部分情况下可延长至48小时。操作时间短(
特殊病理生理条件下抗菌药物应用的基本原则
一、肾功能不全患者抗菌药物的应用(见表1.1)
(1)基本原则:许多抗菌药物在人体内主要通过肾脏排泄，而有些抗菌药物具有肾毒性，对肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，当有应用指征时，必须调整给药方案。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类和药敏试验结果，选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
3.根据患者肾功能不全的程度和抗菌药物在人体内的排泄途径，调整给药剂量和给药方法。
(二)抗菌药物的选择和给药方案的调整:根据抗菌药物的体内过程特点和肾毒性，肾功能衰竭时抗菌药物的选择如下。
1.主要由肝胆系统排泄或经肝脏代谢，或肾脏和肝胆系统同时排泄的抗菌药物用于肾功能不全患者，原治疗剂量或剂量略有减少。
2.主要由肾脏排泄，药物本身无肾毒性，或肾毒性轻微的抗菌药物可用于肾功能不全患者，但需适当调整剂量。
3.肾功能不全患者应避免使用肾毒性抗菌药物。如有使用此类药物的指征，需进行血药浓度监测，以便调整给药方案，实现个体化给药；也可根据肾功能不全的程度(以内生肌酐清除率为准)进行减量，治疗过程中应密切监测患者的肾功能。
二、肝功能异常患者抗菌药物的应用(见表1.2)
肝功能减退情况下抗菌药物的选择和剂量调整需要考虑肝功能减退对这些药物内部过程的影响，以及肝功能减退情况下这些药物及其代谢产物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏的代谢过程复杂，许多药物在体内的代谢过程尚未完全阐明。根据现有资料，抗菌药物在肝功能异常中的应用有以下几种情况。
1.主要由肝脏清除的药物在肝功能下降时明显减少，但无明显毒性反应。在肝病中仍可正常使用，但必要时应注意减少剂量，治疗期间应密切监测肝功能。大环内酯类如红霉素(不含酯类)、林可霉素、克林霉素等属于此类。
2.药物主要由肝脏或相当数量的肝脏消除或代谢，肝功能下降时消除减少，可导致毒性反应。肝功能下降的患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯类等。
3.药物通过肝、肾清除，肝功能不全者药物清除率降低，血药浓度升高，尤其是肾功能不全者，但药物本身无毒性。严重肝病患者，尤其是肝肾功能下降的患者，需要减少此类药物的使用。通过肾脏和肝脏排泄的青霉素类和头孢菌素类都属于这种情况。
4.药物主要由肾脏排泄，肝功能不全的患者不需要调整剂量。氨基糖苷类抗生素属于这一类。
三、抗菌药物在老年患者中的应用
老年人由于组织器官的生理性退化，免疫功能也有所下降。一旦感染，应用抗菌药物应注意以下事项。
1.老年人的肾功能在生理上是下降的。当按通常剂量接受主要通过肾脏排泄的抗生素时，由于药物从肾脏排泄减少，药物在体内蓄积，血药浓度升高，易发生药物不良反应。因此，老年患者，尤其是老年患者，在接受以肾脏排泄为主的抗生素时，应根据轻度肾功能不全减量给予，可为正常治疗量的2/3 ~ 1/2。大多数青霉素、头孢菌素和其他β内酰胺类药物都是如此。
2.老年患者应选择毒性低、杀菌作用强的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药物。应尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等高毒性药物。当有明确的应用指征时，应在密切观察下谨慎使用。同时应监测血药浓度，并相应调整剂量，做到给药方案个体化，以达到安全有效用药的目的。
四、抗菌药物在新生儿患者中的应用
新生儿期的一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随着年龄的增长变化很快，因此新生儿感染使用抗菌药物时应注意以下事项。
1.新生儿期肝肾未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾脏清除功能差。因此，使用高毒性抗菌药物，包括氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。，主要通过肾脏排泄，氯霉素主要通过肝脏代谢，新生儿感染时应避免使用。当有应用指征时，需要监测血药浓度，相应调整给药方案，个体化给药，以保证治疗的安全性和有效性。如果无法监测血药浓度，则不应选用上述药物。
2.避免在新生儿期使用或停用可能引起严重不良反应的抗生素(见表1.3)。禁用可影响新生儿生长发育的四环素类和喹诺酮类，避免使用可导致脑核性黄疸和溶血性贫血的磺胺类和呋喃类药物。
3.由于新生儿期肾功能不健全，为防止药物在体内蓄积引起严重的中枢神经系统毒性反应，需要减少主要通过肾脏排泄的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物。
4.新生儿的体重、组织器官越来越成熟，抗菌药物在新生儿体内的药代动力学也随着年龄的增长而变化，因此在使用抗菌药物时应根据年龄调整给药方案。
五、抗菌药物在儿童中的应用。
儿科患者在应用抗菌药物时应注意以下几点:
1.氨基糖苷类抗生素:该类药物有明显的耳毒性和肾毒性，儿童应避免使用。只有在有明确的临床应用指征，且无其他低毒抗菌药物可供选择的情况下，才可选用该类药物，治疗过程中应密切观察不良反应。有条件的应监测血药浓度，根据结果给予个体化用药。
2.万古霉素和去甲万古霉素:这类药物也有一定的肾毒性和耳毒性，儿童只有在有明确适应症的情况下才能选用。治疗过程中应密切观察不良反应，监测血药浓度，进行个体化给药。
3.四环素类抗生素:可导致牙齿发黄，牙釉质发育不良。不适合8岁以下的儿童。
4.喹诺酮类抗菌药物:由于可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下未成年人应避免使用此类药物。
不及物动词抗菌药物在妊娠和哺乳期患者中的应用
(1)孕妇抗菌药物的应用(见表1.4):妊娠期抗菌药物的应用应考虑药物对母儿双方的影响。
1.对胎儿有致畸或明显毒性作用的，如四环素类、喹诺酮类等，孕期应避免使用。
2.对母体和胎儿有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。，怀孕期间应避免；有应用指征时，必须在血药浓度监测下使用，以保证用药的安全性和有效性。
3.药物毒性低，对胎儿和母体无明显影响，无致畸作用。怀孕期间感染了可以用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素就是这种情况。
美国美国食品药品监督管理局(FDA)根据药物在妊娠期的风险将药物分为A、B、C、D、X类，可以作为药物选择的参考(见表1.4)。
(2)抗菌药物在哺乳期患者中的应用:哺乳期患者接受抗菌药物治疗后，可从母乳中分泌药物。通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用量的65，438+0%；少数药物在乳汁中分泌高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、甲硝唑。牛奶中β内酰胺类和氨基糖苷类如青霉素类、头孢菌素类含量低。但不管牛奶中药物浓度如何，对婴儿都有潜在影响，可能出现不良反应。如氨基糖苷类抗生素可引起婴儿听力下降，氯霉素可引起婴儿骨髓抑制，磺胺甲恶唑可引起核黄疸和溶血性贫血，四环素可引起乳牙黄染，青霉素可引起过敏反应。因此，治疗哺乳期患者时应避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素和磺胺类药物。哺乳患者在使用任何抗菌药物时应停止哺乳。